Приложение N 4. Информация о численности получателей социальных услуг

Приложение N 4
к Положению о порядке
формирования и ведения реестра
поставщиков социальных услуг

Информация
о численности получателей социальных услуг

в ___________________________________________________________
(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

за три (шесть; девять; двенадцать) месяца(ев) 20____ года

N п/п	Обстоятельства, в связи с наличием которых гражданин признан нуждающимся в социальном обслуживании	Численность получателей социальных услуг (чел.)					Количество предоставленных социальных услуг (ед.)								Привлечение волонтеров к предоставлению социальных услуг (чел.)
		Всего	из них, на основании ИППСУ	по формам социального обслуживания:			Всего	социально-бытовые	социально-медицинские	социально-психологические	социально-педагогические	социально-трудовые	социально-правовые	в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг	Всего привлечено волонтеров	из них, серебряных волонтеров	Численность получателей услуги волонтеров
				на дому	полустационарной	стационарной
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18
1	полная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности
2.	частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности
3.	наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе
4.	наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации
5	отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними
6.	наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье
7.	отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
8.	отсутствие работы и средств к существованию
9.	наличие иных обстоятельств, признанных ухудшающими или способными ухудшить условия жизнедеятельности граждан
	ИТОГО:

Руководитель организации		/		/
	(подпись)		(расшифровка подписи)