Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 13 февраля 2020 г. N 77

Приложение N 1
к Административному регламенту

В Филиал ГКУ "Центр социальной

поддержки населения" в _________

_______________________________

От ____________________________

_______________________________

Дата рождения _________________

Паспорт гражданина России: _____

_______________________________

_______________________________

Выдан: ________________________

Проживающего(ей) по адресу: ____

_______________________________

_______________________________

Заявление N ___________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги "Назначение социального пособия на погребение в случаях, если умерший не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являлся пенсионером, а также в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности"

Прошу, в соответствии с Федеральным законом от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле", выплатить МСП "Социальное пособие на погребение" мне как лицу, взявшему на себя обязанность осуществить погребение умершего, в связи со смертью

___________________________________________________________

(указывается без сокращения фамилия, имя, отчество,
число, месяц, год рождения умершего(ей), СНИЛС)

проживающего(ей) на день смерти по адресу: ___________________

___________________________________________________________

Погребение осуществлялось за мой счет.

На день смерти умерший (нужное отметить галочкой):

не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являлся пенсионером;

являлся мертворожденным ребенком по истечении 154 дней беременности

Выплату прошу перечислять: _________________________________

___________________________________________________________

(указываются наименование кредитной организации,
реквизиты счета либо почтовое отделение связи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименования документов	Количество экземпляров
1.	Доверенность
2.	Паспорт гражданина России
3.	Пенсионное удостоверение
4.	Свидетельство о смерти
5.	Справка о рождении
6.	Справка о смерти

Обязуюсь своевременно (не позднее чем в 10-дневный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемого пособия или прекращение выплаты.

Уведомлен(а), что излишне выплаченные суммы пособия на погребение (предоставление недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на определение права, и т.д.) возвращаются добровольно или взыскиваются в судебном порядке.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

_____________________________

(подпись заявителя, расшифровка)

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ;

документа на бумажном носителе в Филиале Учреждения;

по телефону;

почтовым отправлением.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС ;

номер мобильного телефона в федеральном формате

;

e-mail (если имеется) ___________________________;

гражданство - Российская Федерация /_____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - ___ ___ ___ ___ ___ ___

кем выдан - _____________________________________________________

дата выдачи - ___.____._____

код подразделения - _____________________________________________

дата рождения - ___.____._____

место рождения _________________________________________________

В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - ___.____._____

дата окончания срока действия - ___.____._____

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС

(отметьте только один вариант)

_____ ДА ____ НЕТ

"___" ________________ 20___ год

Заявитель:	______________________ (личная подпись)	____________________ (фамилия и инициалы)
Документы принял:
"___" ________________ 20___ г.	______________________ (подпись специалиста)	____________________ (фамилия специалиста)

________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)