Приложение N 1. Заявка на участие во Всероссийских соревнованиях среди студентов по пауэрлифтингу

Приложение N 1

ЗАЯВКА
на участие во Всероссийских соревнованиях среди студентов по пауэрлифтингу

Дисциплина (группа дисциплин) ___________________________________________

                             (наименование дисциплины (группы дисциплин))

Сроки проведения ________________________________________________________

                        (сроки и место проведения соревнований)

Название команды ________________________________________________________

                    (ВУЗ, наименование субъекта Российской Федерации)

Адрес ВУЗа ______________________________________________________________

                (полный почтовый адрес с индексом, телефон, e-mail)

_________________________________________________________________________

N п/п	ФИО участника (полностью)	Дата рождения	Весовая категория	Спортивный разряд, звание	РОСПИСЬ участников в знании правил техники безопасности	МЕДИЦИНСКИЙ ДОПУСК: слово "ДОПУЩЕН", подпись и печать врача напротив каждого участника
1
2
3...

Всего допущено к соревнованиям человек.

М.П.                  Врач    __________________/_______________________/

Печать медицинского                подпись         расшифровка подписи

учреждения, в котором                              ФИО врача полностью

участники проходили

диспансеризацию

Ректор                        __________________/_______________________/

                                   подпись         расшифровка подписи

М.П.

Гербовая печать ВУЗа

Заведующий кафедрой           __________________/_______________________/

физического воспитания             подпись         расшифровка подписи

Тренер                        __________________/_______________________/

                                   подпись         расшифровка подписи