Приложение 2. Заявление о зачислении ребенка в общеобразовательное учреждение

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Постановление Администрации Савинского муниципального района Ивановской области от 21 августа 2019 г. N 649-п

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в общеобразовательное учреждение"

С изменениями и дополнениями от:

21 августа 2019 г.

Рег. номер _____ От "__" __________ 20___г.

Директору __________________________________ (наименование организации) _____________________________________ (ФИО руководителя) от ___________________________________ (ФИО заявителя)

Заявление
о зачислении ребенка в общеобразовательное учреждение

Я, __________________________________________________________________,

(ФИО заявителя)

Паспорт: "________", "________", "________________________", "___________",

серия номер дата выдачи код подразделения

"___________________________________________________________________ ",

кем выдан

СНИЛС:

зарегистрированный(ая) по адресу ____________________________________

___________________________________________________________________

(индекс, город, улица, дом, квартира)

прошу принять моего(ю) сына (дочь) ___________________________________

(ФИО ребенка)

в ______ класс _____________________________________________________,

(наименование образовательного учреждения)

родившегося _______________________________________________________,

(дата и место рождения ребенка)

зарегистрированного _________________________________________________,

(адрес регистрации ребенка)

Свидетельства о рождении: "________" "________" "____________" "___________".

серия номер дата выдачи номер акта

СНСНИЛС ребёнка:

Ф.И.О. матери: ______________________________________________________

Телефон:___________________ Е-mail: __________________________________

Ф.И.О. отца: _________________________________________________________

Телефон:___________________ Е-mail: ___________________________________

Какое дошкольное учреждение посещал ребенок _________________________

В соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 N 273-ФЗ ОЗНАКОМЛЕНЫ:

с уставом учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, образовательными программами учреждения.

Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку персональных данных моего ребенка любым не запрещающим законом способом в соответствии с Уставом учреждения. При необходимости получения моих персональных данных из других государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций я даю согласие на получение (и обработку) таких данных из указанных организаций.

Подтверждаю, что данное заявление заполняется мной собственноручно, без использования каких-либо программ автоматизированного набора. В случае выявления нарушения данного пункта моя заявка будет отклонена

О принятом решении, связанном с зачислением ребенка в образовательное учреждение, прошу уведомлять меня

по телефону: ________________________________________________________,

сообщением на электронную почту: ____________________________________,

Перечень прилагаемых документов:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

"____"______________ 20____ г."

*(1) Получение доступа к заполнению электронной формы заявления становится возможным после заполнения путем ручного подтверждения комбинации символов, сгенерированных случайным образом.