Приложение 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка (в виде отдельного документа) для физических лиц

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача администрацией Савинского
муниципального района градостроительного
плана земельного участка"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче градостроительного плана земельного участка (в виде отдельного документа) для физических лиц

от __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _,

(фамилия, имя, отчество, паспортные данные/наименование юридического лица/данные об индивидуальном предпринимателе, номер телефона, адрес электронной почты)

далее - заявитель

Адрес заявителя: ____________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу выдать градостроительный план земельного участка в соответствии с формой, утвержденной приказом Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации от 25.04.2017 N 741/пр "Об утверждении формы градостроительного плана и порядка ее заполнения.

Сведения о земельном участке:

1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

Ивановская область, Савинский район,

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(улица, дом либо иные адресные ориентиры, район)

2. Ограничения использования и обременения земельного участка:

____________________________________________________________________ _

3. Вид права, на котором используется земельный участок:

____________________________________________________________________ _

(собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

4. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором заявитель использует земельный участок:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

5. Площадь земельного участка ___________________ кв. м

6. Кадастровый номер земельного участка: _______________________________

7. К заявлению прилагаются:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Администрацию.

Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.

ГПЗУ либо мотивированный отказ в выдаче ГПЗУ прошу (нужное отметить галочкой):

- выслать почтой по адресу: ___________________________________________

- выдать на руки в Отделе;

- выдать на руки в МФЦ.

ГПЗУ прошу выдать (нужное отметить галочкой) в:

- бумажном виде;

- электронном виде.

Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение трех рабочих дней с момента истечения срока предоставления услуги я не явлюсь за документом лично, он будет выслан мне почтой по адресу:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Заявитель:

___________________________ ФИО - для физ. лиц, ИП; должность, ФИО руководителя, печать - для юр. лиц

______________ подпись

"_____" ______________ 20____ г.

Документы приняты:

_____________________________________ ФИО, должность

_________________ подпись