Приложение 1. Регистр пациентов, нуждающихся в проведении лучевой терапии

Приложение 1
к Регламенту организации
направления пациентов
на лучевую терапию

Регистр
пациентов, нуждающихся в проведении лучевой терапии

N п/п	МО, где наблюдается пациент	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	СНИЛС	Полис ОМС	Номер мобильного телефона пациента	Адрес электронной почты пациента	Место постоянной регистрации пациента	Дата выдачи талона на ВМП (при наличии)	N талона ВМП (при наличии)	Вид ЛТ *	Методика ЛТ *	Код диагноза по МКБ-Х	Диагноз	Область применения ЛТ *	Рекомендованная дата начала ЛТ *	МО, где осуществляется лучевая терапия	Дата проведения консультации	Результат проведения консультации	Дата проведения ЛТ * начало)	Дата проведения ЛТ * (окончание)	Необходимость проведения повторного курса ЛТ *
1	2	3	4	5	б	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25

------------------------------

^* _{- ЛТ - лучевая терапия}

------------------------------

Описание
полей информации о пациенте, нуждающемся в проведении

1. Заполняется направляющей медицинской организацией лучевой терапии

Наименование поля	Пример заполнения	Правила заполнения
N п/п	1	Формируется автоматически
МО, где наблюдается пациент	ГП 218	Формируется автоматически в соответствии с аккаунтом организации, с которого осуществляется ввод данных
Фамилия	Иванова	Текстовый формат ввода. Первая буква заглавная, последующие строчные
Имя	Мария	Текстовый формат ввода. Первая буква заглавная, последующие строчные
Отчество	Ивановна	Текстовый формат ввода. Первая буква заглавная, последующие строчные
Дата рождения	01.01.1980	Последовательный ввод цифр в формате ДД.ММ.ГГГГ, где: ДД - дата рождения (2 цифры); ММ - месяц рождения (2 цифры); ГГГГ год рождения (4 цифры). Для удобства используется календарь
СНИЛС	123-456-789 00	Последовательный ввод цифр без дополнительных знаков и пробелов. Итоговый формат генерируется автоматически
Полис ОМС	7755-3208-5300-2700	Последовательный ввод цифр без дополнительных знаков и пробелов. Итоговый формат генерируется автоматически
Номер мобильного (при наличии)/контактного телефона пациента	+7(999)333-22-11	Последовательный ввод цифр без дополнительных знаков "+", "", "-" и пробелов. Итоговый формат генерируется автоматически
Адрес электронной почты пациента (при наличии)	Patl@mail.ru	Следующий формат: text@text.text
Место постоянной регистрации	г. Москва	Для москвичей указывается г. Москва, для жителей других субъектов Российской Федерации указывается - иное
Код диагноза по МКБ-Х	С50	Выбор кода диагноза, подтвержденного гистологическим исследованием, по МКБ-Х из выпадающего списка
Диагноз	ЗНО молочной железы	Формируется автоматически в соответствии с выбранным кодом диагноза
Область применения лучевой терапии	Правая молочная железа	Текстовый формат ввода. Свободная форма ввода
Рекомендованная дата начала лучевой терапии	25.03.2020	Последовательный ввод цифр в формате ДД.ММ.ГГГГ, где: ДД - дата рождения (2 цифры); ММ - месяц рождения (2 цифры); ГГГГ - год рождения (4 цифры). Для удобства используется календарь

2. Заполняется медицинской организацией, осуществляющей лучевую терапию

Наименование поля	Пример заполнения	Правила заполнения
N п/п	1	Формируется автоматически
Дата выдачи талона ВМП (при наличии)	25.03.2020	Последовательный ввод цифр в формате ДД.ММ.ГГГГ, где: ДД - дата рождения (2 цифры); ММ - месяц рождения (2 цифры); ГГГГ - год рождения (4 цифры). Для удобства используется календарь. Указывается для пациентов, получающих лучевую терапию по ОМС
Номер талона ВМП (при наличии)	5	Указывается для пациентов, получающих лучевую терапию по ОМС
Вид лучевой терапии	Дистанционная лучевая терапия	Выбор из выпадающего списка
Методика лучевой терапии	SBRT/SRS	Выбор из выпадающего списка
Дата проведения консультации	23.03.2020	Последовательный ввод цифр в формате ДД.ММ.ГГГГ, где: ДД - дата рождения (2 цифры); ММ - месяц рождения (2 цифры); ГГГГ - год рождения (4 цифры). Для удобства используется календарь
Результат проведения консультации	Принят на лечение	Выбор из выпадающего списка
Дата проведения лучевой терапии (начало)	26.03.2020	Планируемая дата проведения лучевой терапии. Последовательный ввод цифр в формате ДД.ММ.ГГГГ, где: ДД - дата рождения (2 цифры); ММ - месяц рождения (2 цифры); ГГГГ - год рождения (4 цифры)
Дата проведения лучевой терапии (окончание)	24.04.2020	Фактическая дата завершения лучевой терапии. Последовательный ввод цифр в формате ДД.ММ.ГГГГ, где: ДД - дата рождения (2 цифры); ММ - месяц рождения (2 цифры); ГГГГ - год рождения (4 цифры). Для удобства используется календарь
Необходимость проведения повторного курса лучевой терапии	да	Выбор из выпадающего списка

3. Заполняется ОМО по ВМП

Наименование поля	Пример заполнения	Правила заполнения
Дата выдачи талона на ВМП	25.03.2020	Последовательный ввод цифр в формате ДД.ММ.ГГГГ, где: ДД - дата рождения (2 цифры); ММ - месяц рождения (2 цифры); ГГГГ - год рождения (4 цифры). Для удобства используется календарь. Заполняется для пациентов, получающим лучевую терапию в дополнение к базовой программе ОМС
Номер талона ВМП	5	Заполняется для пациентов, получающим лучевую терапию в дополнение к базовой программе ОМС