Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе социально значимых проектов НКО на предоставление грантов в форме субсидий на поддержку общественных инициатив

Приложение N 1
к Положению

ЗАЯВКА
на участие в конкурсном отборе социально значимых проектов НКО на предоставление грантов в форме субсидий на поддержку общественных инициатив

(указать одно направление реализации проекта согласно пункту 1.7 раздела Положения)

Полное наименование организации
Сокращенное наименование организации
Юридический и почтовый адрес организации
Телефон/факс организации
Сайт/страница в сети "Интернет" (при наличии)
Адрес электронной почты (при наличии)
Наименование должности руководителя НКО
Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации
Свидетельство о государственной регистрации организации в Министерстве юстиции Российской Федерации (N ОГРН, дата)
Реквизиты организации (наименование банка, расчетный счет, ИНН, БИК, ОКОНХ, ОКПО, ОКАТО, КПП, КБК)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя социально значимого проекта/контактный телефон для связи/адрес электронной почты (при наличии)
Информация о социально значимом проекте, для осуществления мероприятий которого запрашивается грант в форме субсидии
Наименование социально значимого проекта
Сроки реализации мероприятий проекта, для осуществления которых запрашивается грант (не позднее 20 декабря 2020 года)
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта, рублей
Запрашиваемый размер гранта, рублей
Предполагаемая сумма софинансирования социально значимого проекта за счет внебюджетных и иных источников (не менее 10%), рублей
Являлась ли ранее организация Победителем Конкурсов за счет средств любых источников финансирования ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Если ДА, то указать название проекта, дату реализации, сумму гранта (за период 2018 - 2019 гг.)	Наименование проекта	Дата реализации	Сумма гранта и источник финансирования

Цели и задачи проекта

Описание проекта (постановка проблемы, мероприятия в рамках реализации проекта, план реализации проекта, непосредственные результаты проекта и др.)

Ожидаемые конечные результаты проекта

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе, подтверждаю.

С условиями конкурсного отбора и предоставления грантов ознакомлен и согласен.

В случае поддержки заявленного мною проекта, по итогам решения конкурсной комиссии, даю согласие на проведение контрольных мероприятий администрацией МО ГО "Сыктывкар" в соответствии со статьей 78.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" выражаю согласие на обработку организаторами Конкурса и привлеченными ими третьими лицами моих персональных данных, представленных мной в составе заявки на участие в Конкурсе.

Обработка персональных данных Субъекта осуществляется в целях содействия проведению конкурсного отбора социально значимых проек