Приложение 2. Протокол онкологического консилиума врачей

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 15.01.2020 г. N 16

                                Протокол

                    онкологического консилиума врачей

            Протокол N __________ от "__" __________ 202_ г.

Состав онкологического консилиума:

Председатель: ___________________________________________________________

                                  (ФИО)

Члены комиссии: _________________________________________________________

                                  (ФИО)

_________________________________________________________________________

                                  (ФИО)

_________________________________________________________________________

                                  (ФИО)

_________________________________________________________________________

                                  (ФИО)

Ф.И.О. пациента: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства пациента: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения пациента: "__" __________ ____ г.

Код льготы: _____________________________________________________________

Диагноз:

основной: _______________________________________________________________

Дата постановки основного диагноза: "__" __________ ____ г.

сопутствующий: __________________________________________________________

осложнения: _____________________________________________________________

Представленные медицинские документы:

 заключения (консультации) специалистов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 выписки из медицинской документации

 копии лабораторных исследований

 копии инструментальных исследований

     РЕШЕНИЕ:

Рекомендуемая тактика обследования и лечения:

 Рекомендовать диагностический метод: __________________________________

Место проведения:

 в стационаре __________________________________________________________

 амбулаторно ___________________________________________________________

Очередность проведения методов лечения

_________________________________________________________________________

 Рекомендовать хирургическое лечение (указать метод):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место проведения:

 в стационаре __________________________________________________________

 планируемая дата госпитализации _______________________________________

 Рекомендовать лучевую терапию (указать метод):

_________________________________________________________________________

Место проведения:

 в стационаре __________________________________________________________

 в дневном стационаре __________________________________________________

 планируемая дата начала лучевой терапии _______________________________

 Рекомендовать  схему  лекарственной  терапии  (указать  МНН,   торговое

наименование  (при  необходимости:  непереносимость  или  неэффективность

аналогов и дженериков), дозу, форму выпуска, кратность  приема  в  сутки,

пути введения, длительность приема лекарственного препарата):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Планируемая дата начала лекарственной терапии: число, месяц, год ________

_________________________________________________________________________

Планируемая длительность терапии: (месяцев) _____________________________

Место проведения:

 в стационаре __________________________________________________________

 амбулаторно ___________________________________________________________

 в дневном стационаре __________________________________________________

Обоснование рекомендуемой тактики обследования и лечения ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особое мнение участника консилиума - ____________________________________

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., специализация, квалификация)

_________________________________________________________________________

Вариант, в случае проведения дистанционного консилиума:

Мнение участника дистанционного консилиума  врачей  с  его  слов  внесено

в протокол _____________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., специализация, квалификация)

находящимся рядом с пациентом.

С содержанием заключения ознакомлен: ____________________________________

  (подпись пациента или его законного представителя) (нужное подчеркнуть)

Подпись председателя консилиума _________________________________________

                                             (подпись, дата)

Подписи членов консилиума: ______________________________________________

                                             (подпись, дата)

_________________________________________________________________________

                                             (подпись, дата)

_________________________________________________________________________

                                             (подпись, дата)

_________________________________________________________________________

                                             (подпись, дата)