Приложение N 1. Заявление о постановке ребенка на учет / повторной постановке на учет для предоставления места в образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Прием заявлений о зачислении в образовательные
организации, реализующие основную образовательную
программу дошкольного образования (детские сады), а также
постановку на соответствующий учет и зачисление
в дошкольную образовательную организацию"

Заявление о постановке ребенка на учет / повторной постановке на учет для предоставления места в образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования

                                                             Руководителю

                               __________________________________________

                               наименование органа управления образования

                                                    муниципального района

                               __________________________________________

                                          ФИО руководителя

                               в лице ___________________________________

                                     наименование должности и организации

                               __________________________________________

                                  ФИО исполнителя родителя (законного

                                            представителя)

                               __________________________________________

                                            ФИО родителя

                            заявление

Прошу  предоставить  место  в  образовательной  организации,  реализующей

основную    образовательную    программу     дошкольного     образования,

в муниципальном образовании _____________________________________________

                                 наименование муниципального района

                                       (городского округа)

для моего ребенка:

1. Ребенок

ФИО: ___________________________________________________________ Пол: ___________________________________________________________ Дата рождения: _________________________________________________ Свидетельство о рождении: ________________________________________ СНИЛС: ________________________________________________________

2. Адрес ребенка

Адрес регистрации: _______________________________________________ Документ, подтверждающий регистрацию: ____________________________ Реквизиты документа: _____________________________________________ Вид регистрации: _________________________________________________ Дата окончания временной регистрации: _____________________________ Фактический адрес: _______________________________________________

3. Представитель

Вид представителя: ______________________________________________ ФИО: ___________________________________________________________ Пол: ___________________________________________________________ Гражданство: ____________________________________________________ Дата рождения: __________________________________________________ СНИЛС: ________________________________________________________ Вид документа, удостоверяющего личность: __________________________ Паспорт гражданина РФ Серия: ___________________ Номер: _______________________________ Дата выдачи: ____________________________________________________ Кем выдан: _____________________________________________________ Контактный телефон: _____________________________________________ E-mail: _________________________________________________________

4. Выбранные образовательные организации в порядке  убывания  приоритетов

сверху вниз

1	Наименование ДОО, адрес ____________________________________ __________________________________________________________
2	Наименование ДОО, адрес _____________________________________ __________________________________________________________
3	Наименование ДОО, адрес _____________________________________ ___________________________________________________________

5. Параметры распределения

Дата постановки на учет: __________________________________________ Идентификатор: _________________________________________________ Дата желаемого зачисления: _______________________________________ Вид заявления: __________________________________________________ Способ подачи: __________________________________________________

Льгота на зачисление: ____________________________________________ Документ, подтверждающий льготу: _________________________________ Серия _________ Номер ______________ Дата выдачи ________________ Кем выдан: _____________________________________________________ Срок действия: __________________________________________________

ОВЗ: ___________________________________________________________ Документ, подтверждающий ОВЗ: ___________________________________ Заключение ПМПК ______________________________________________ Серия _________ Номер ______________ Дата выдачи ________________ Кем выдан: ______________________________________________________ Срок действия: __________________________________________________

Режим пребывания: ______________________________________________ Направленность группы: __________________________________________ Желаемый язык обучения: _________________________________________

Согласие на общеразвивающую группу при выборе спецгруппы: ______________________________ Согласие на группу кратковременного пребывания: ____________________ В случае отсутствия мест в выбранных детских садах предлагать другие варианты (альтернативную ДОО) ___________________________________

С лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством

о  государственной  аккредитации  образовательной  организации,  уставом,

основными   образовательными    программами    и   другими   документами,

регламентирующими    организацию    и    осуществление    образовательной

деятельности, правами и обязанностями обучающихся ознакомлен(а).

Обязуюсь, в случае изменения моих данных и данных  ребенка,  предоставить

информацию  об  изменениях   в   Управление   образования   администрации

Каменского района Пензенской области.

Дата подачи заявления:

Идентификатор заявления:

Заявитель                                 ___________/__________________/

                                           (подпись)

Заявление принял                          ___________/__________________/

                                           (подпись)