Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку, утвержденному
постановлением администрации
Печенгского района
от 16 января 2020 г. N 4

                                       В администрацию Печенгского района

                       От гражданина (-ки) ______________________________

                       __________________________________________________

                           Зарегистрированного (-ой) по месту жительства:

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       контактный телефон: ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с Федеральным  законом  от  23.11.2009   N 261-ФЗ "Об

энергосбережении и о повышении энергетической эффективности и о  внесении

изменений в отдельные законодательные акты Российской  Федерации",  прошу

возместить затраты на установку, замену приборов учета холодной и горячей

воды, электроэнергии в жилом помещении по адресу: _______________________

________________________________________________________________________.

     Данное жилое помещение принадлежит к муниципальному жилому фонду  на

основании ______________________________________________________________.

            (документы, подтверждающие принадлежность жилого помещения

                            к муниципальному жилому фонду)

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю документы:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________________.

7. _____________________________________________________________________.

Сообщенные мною сведения подтверждаю представленными документами. Поставлен(-а) в известность о том, что представленная информация может быть проверена.

Предупрежден(-а) об отказе в возмещении затрат на установку, замену приборов учета при предоставлении неполных и (или) недостоверных сведений, необходимых для предоставления возмещения.

Согласен(-на) на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Ознакомлен(-а) с тем, что:

- целью обработки моих персональных данных является возмещение затрат на установку, замену приборов учета холодной и горячей воды, электроэнергии;

- персональные данные передаются мною лично или организациями (операторами), участвующими в информационном обмене на основании договоров (соглашений);

- с персональными данными осуществляются следующие действия: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача) и др.;

- персональные данные обрабатываются автоматизировано, при помощи специальных программ, а также без использования средств автоматизации;

- обработка моих персональных данных будет осуществляться с даты подписания настоящего Согласия в течение срока, необходимого для предоставления мне или моей семье возмещения затрат на установку приборов учета холодной и горячей воды, электроэнергии.

Мне разъяснено право отзыва настоящего Согласия.

В случае недееспособности субъекта персональных данных согласие на обработку его персональных данных дает в письменной форме законный представитель субъекта персональных данных.

Дата ______________________       Подпись заявителя _____________________