Приложение 2. Стандартный талон-направление. Комбинированный скрининг 1 триместр + преэклампсия

Приложение 2
к приказу департамента
здравоохранения
Приморского края

Штамп ЛПУ

                       Стандартный талон-направление

            Комбинированный скрининг 1 триместр + преэклампсия

                             Данные о пациентке

        (заполняются в женской консультации ТОЛЬКО ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ)

Ф.И.О. беременной: ____________________________________________________ Дата рождения: ______________________ Номер карты беременной: _________ Адрес проживания: улица: ____________ Дом: _________ Квартира: ________ Район: ______________________________ Нас. пункт: _____________________ Телефон: ____________________________ Профессия: ______________________
АНАМНЕЗ:	Первый день последней менструации:			Количество родов
Вес (кг) Рост (см)	/-\ /-\ /-\ Этническая группа | | белая; | | черная; | | азиатка; \-/ \-/ \-/ /-\ /-\ | | восточная азия; | | другое \-/ \-/
Курение: /-\ /-\ | | да | | нет \-/ \-/		Инсулинзависимый диабет: /-\ /-\ | | да | | нет \-/ \-/	Индукция овуляции: /-\ /-\ | | да | | нет \-/ \-/
/-\ /-\ /-\ Зачатие: | | естественное; | | ЭКО; | | инсеминация спермой мужа; \-/ \-/ \-/ /-\ /-\ /-\ | | инсеминация донорская; | | GIFT; | | ICSI \-/ \-/ \-/
/-\ если ЭКО, то укажите: | | замороженная яйцеклетка; \-/ /-\ /-\ | | донорская яйцеклетка; | | донорский эмбрион \-/ \-/
Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: /-\ /-\ /-\ | | трисомия 21; | | трисомия 18; | | трисомия 13 \-/ \-/ \-/

Анамнез (нужное подчеркнуть)

Преждевременные роды в сроке 16 - 30 недель, 31 - 36 недель

Хроническая гипертензия

Системная красная волчанка

Антифосфолипидный синдром

Преэклампсия при предыдущей беременности

Гипотрофия у новорожденного при предыдущей беременности

Преэклампсия у матери пациента в анамнезе

Перерыв между родами более 10 лет;

Заболевания почек, Коллагенозы

Индекс массы тела более 25 (избыточный вес)

Преэклампсия у родственников 1 степени родства (сестры, дочери);

Протеинурия;

ЗВУР плода

                           Артериальное давление

На правой руке

Систолическое 1 _____________ 2 _____________

Диастолическое 1 _____________ 2 _____________

На левой руке

Систолическое 1 _____________ 2 _____________

Диастолическое 1 _____________ 2 _____________

Ф.И.О. врача _______________                Подпись _____________________

                                                          (печать)

                            Данные об обследовании

                          (заполняются в кабинете ПД)

УЗИ:	Дата:	Номер МО			Врач УЗИ (Ф.И.О.):
FMF сертификат			FMF ID
/-\ /-\ Многоплодная беременность: | | да | | нет \-/ \-/				Количество плодов
/-\ /-\ Хориальность: | | монохориальная; | | дихориальная \-/ \-/
/-\ /-\ Плод 1 КТР (мм) ТВП (мм) НК: есть | | нет | | \-/ \-/ /-\ /-\ Гипоплазия НК: да | | нет | | ЧСС уд. в мин. \-/ \-/ /-\ /-\ Лицевой угол (град.) Кровоток в ВП | | нарушен | | не нарушен \-/ \-/ /-\ /-\ ТК регургитация | | да | | нет \-/ \-/
/-\ /-\ Плод 2 КТР (мм) ТВП (мм) НК: есть | | нет | | \-/ \-/ /-\ /-\ Гипоплазия НК: да | | нет | | ЧСС уд. в мин. \-/ \-/ /-\ /-\ Лицевой угол (град.) Кровоток в ВП | | нарушен | | не нарушен \-/ \-/ /-\ /-\ ТК регургитация | | да | | нет \-/ \-/
/-\ /-\ Плод 3 КТР (мм) ТВП (мм) НК: есть | | нет | | \-/ \-/ /-\ /-\ Гипоплазия НК: да | | нет | | ЧСС уд. в мин. \-/ \-/ /-\ /-\ Лицевой угол (град.) Кровоток в ВП | | нарушен | | не нарушен \-/ \-/ /-\ /-\ ТК регургитация | | да | | нет \-/ \-/