Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к приказу департамента
здравоохранения
Приморского края
Штамп ЛПУ
Стандартный талон-направление
Комбинированный скрининг 1 триместр + преэклампсия
Данные о пациентке
(заполняются в женской консультации ТОЛЬКО ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ)
Ф.И.О. беременной: ____________________________________________________ Дата рождения: ______________________ Номер карты беременной: _________ Адрес проживания: улица: ____________ Дом: _________ Квартира: ________ Район: ______________________________ Нас. пункт: _____________________ Телефон: ____________________________ Профессия: ______________________ |
||||
АНАМНЕЗ: | Первый день последней менструации: | Количество родов | ||
Вес (кг) Рост (см) |
/-\ /-\ /-\ Этническая группа | | белая; | | черная; | | азиатка; \-/ \-/ \-/ /-\ /-\ | | восточная азия; | | другое \-/ \-/ |
|||
Курение: /-\ /-\ | | да | | нет \-/ \-/ |
Инсулинзависимый диабет: /-\ /-\ | | да | | нет \-/ \-/ |
Индукция овуляции: /-\ /-\ | | да | | нет \-/ \-/ |
||
/-\ /-\ /-\ Зачатие: | | естественное; | | ЭКО; | | инсеминация спермой мужа; \-/ \-/ \-/ /-\ /-\ /-\ | | инсеминация донорская; | | GIFT; | | ICSI \-/ \-/ \-/ |
||||
/-\ если ЭКО, то укажите: | | замороженная яйцеклетка; \-/ /-\ /-\ | | донорская яйцеклетка; | | донорский эмбрион \-/ \-/ |
||||
Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: /-\ /-\ /-\ | | трисомия 21; | | трисомия 18; | | трисомия 13 \-/ \-/ \-/ |
Анамнез (нужное подчеркнуть)
Преждевременные роды в сроке 16 - 30 недель, 31 - 36 недель
Хроническая гипертензия
Системная красная волчанка
Антифосфолипидный синдром
Преэклампсия при предыдущей беременности
Гипотрофия у новорожденного при предыдущей беременности
Преэклампсия у матери пациента в анамнезе
Перерыв между родами более 10 лет;
Заболевания почек, Коллагенозы
Индекс массы тела более 25 (избыточный вес)
Преэклампсия у родственников 1 степени родства (сестры, дочери);
Протеинурия;
ЗВУР плода
Артериальное давление
На правой руке
Систолическое 1 _____________ 2 _____________
Диастолическое 1 _____________ 2 _____________
На левой руке
Систолическое 1 _____________ 2 _____________
Диастолическое 1 _____________ 2 _____________
Ф.И.О. врача _______________ Подпись _____________________
(печать)
Данные об обследовании
(заполняются в кабинете ПД)
УЗИ: | Дата: | Номер МО | Врач УЗИ (Ф.И.О.): | ||
FMF сертификат | FMF ID | ||||
/-\ /-\ Многоплодная беременность: | | да | | нет \-/ \-/ |
Количество плодов |
||||
/-\ /-\ Хориальность: | | монохориальная; | | дихориальная \-/ \-/ |
|||||
/-\ /-\ Плод 1 КТР (мм) ТВП (мм) НК: есть | | нет | | \-/ \-/ /-\ /-\ Гипоплазия НК: да | | нет | | ЧСС уд. в мин. \-/ \-/ /-\ /-\ Лицевой угол (град.) Кровоток в ВП | | нарушен | | не нарушен \-/ \-/ /-\ /-\ ТК регургитация | | да | | нет \-/ \-/ |
|||||
/-\ /-\ Плод 2 КТР (мм) ТВП (мм) НК: есть | | нет | | \-/ \-/ /-\ /-\ Гипоплазия НК: да | | нет | | ЧСС уд. в мин. \-/ \-/ /-\ /-\ Лицевой угол (град.) Кровоток в ВП | | нарушен | | не нарушен \-/ \-/ /-\ /-\ ТК регургитация | | да | | нет \-/ \-/ |
|||||
/-\ /-\ Плод 3 КТР (мм) ТВП (мм) НК: есть | | нет | | \-/ \-/ /-\ /-\ Гипоплазия НК: да | | нет | | ЧСС уд. в мин. \-/ \-/ /-\ /-\ Лицевой угол (град.) Кровоток в ВП | | нарушен | | не нарушен \-/ \-/ /-\ /-\ ТК регургитация | | да | | нет \-/ \-/ |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.