Приложение. Заявление об исправлении опечаток и (или) ошибок

Приложение
к административному регламенту
N АР-292-05-Т

                                                      Главе администрации

                                                    ______________ района

                                                   города Ростова-на-Дону

                                Заявление

                 об исправлении опечаток и (или) ошибок

     ____________________________________________________________________

                   (полное Ф.И.О. физического лица)

     Реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность     заявителя

(представителя заявителя):______________________________________________

     серия_______      номер      ________________      дата       выдачи

_______________________,

     выдан _____________________________________________________________.

     В лице ____________________________________________________________,

     действующего на основании _________________________________________.

                                          (доверенности или др.)

     Телефон (факс) заявителя _________________________________________,

                                             (при наличии)

     телефон представителя заявителя ___________________________________.

                                                (при наличии)

     Место          жительства                    (регистрации) заявителя

________________________________________________________________________.

     Почтовый  адрес  и  (или)  адрес  электронной  почты   заявителя, по

которому               должен               быть                направлен

ответ __________________________________________________________________.

     Сообщаю об опечатке и (или) ошибке,  допущенной  при  предоставлении

муниципальной услуги ___________________________________________________.

                   (указывается точное наименование муниципальной услуги)

     Записано ___________________________________________________________

                    (указываются подлежащие исправлению сведения)

в ______________________________________________________________________.

     (указывается документ, в котором допущена опечатка и (или) ошибка)

     Правильная запись __________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                           (указываются необходимые сведения)

в  соответствии  с _____________________________________________________.

                          (документ, в котором указаны сведения)

     Прошу исправить допущенную опечатку и (или) ошибку  и  выдать  новый

документ.

     Оригинал документа с опечаткой и (или) ошибкой прилагаю.

     Результат  рассмотрения  заявления  прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/   - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/   - в виде бумажного документа при личном обращении;

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов

  направляются  в

адрес администрации района города Ростова-на-Дону почтовым отправлением с

описью вложения.

     Заявитель:________________________________________ _______________

            (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя)    (подпись)

     "____" ______________20____ года

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

________________________________________________________________________.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко