Приложение. Форма опросного листа

Приложение
к Порядку выявления и учёта мнения
собственников помещений в
многоквартирных домах в целях
принятия решения о создании
парковок общего пользования
на территориях общего пользования
в границах элемента планировочной
структуры, застроенного многоквартирными
домами, расположенными на территории
муниципального образования "Онежский
муниципальный район", за исключением
территории муниципального
образования "Малошуйское"

                        ФОРМА ОПРОСНОГО ЛИСТА

     1. Опрос    проводится   органом  местного  самоуправления  в  целях

принятия  решения  о  создании  парковки общего пользования на территории

общего пользования (далее - парковка) по адресу*:

_________________________________________________________________________

       указывается адресная привязка парковки общего пользования на

            территории общего пользования в соответствии

_________________________________________________________________________

     с адресной привязкой, указанной в схеме размещения парковки общего

                               пользования

     2. Опрос  проводится  в  период  с  "___" _________ 20__ г. по "___"

__________ 20__ г.*.

     3. Сведения о лице, принявшем участие в опросе**:

_________________________________________________________________________

     указываются  фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, месяц и год

                    рождения - для физических лиц;

_________________________________________________________________________

полное  наименование,  ИНН, ОГРН юридического лица - для юридических лиц

     4. Сведения   о  помещении  в  многоквартирном  доме,  собственником

которого является лицо, принявшее участие в опросе**:

_________________________________________________________________________

      указываются сведения о номере многоквартирного дома и номере

  квартиры (комнаты в коммунальной квартире) в отношении жилых помещений

_________________________________________________________________________

     и кадастровом номере помещения - в отношении нежилого помещения

     5. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего лица***:

_________________________________________________________________________

       указываются фамилия, имя, отчество законного представителя

                  несовершеннолетнего, являющегося,

_________________________________________________________________________

             собственником помещения в многоквартирном доме

     6. Вопросы,    вынесенные    на    опрос  (мнение  выражается  путем

проставления значка "V" в одном из предложенных вариантов ответа)**:

6.1. Ваше отношение к фактам парковки транспортных средств на тротуарах, озелененных территориях, детских, спортивных площадках:
За ___	Против ___		Безразлично ___
6.2. Ваше мнение о наличии/отсутствии обеспеченности парковками многоквартирного дома, собственником помещения в котором Вы являетесь:
Имеется обеспеченность ___		Отсутствует обеспеченность ___
6.3. Создание парковки общего пользования на территории общего пользования, предлагаемой к размещению:
Требуется ___		Не требуется ___
6.4. С назначением парковки общего пользования на территории общего пользования, предлагаемой к размещению:
Согласен (согласна) ___		Не согласен (не согласна) ____ Свой вариант назначения парковки: ___
6.5. С площадью и вместительностью (количеством машино-мест) парковки общего пользования на территории общего пользования, предлагаемой к размещению:
Согласен (согласна) ___		Не согласен (не согласна) ___ Требуется увеличить/уменьшить площадь парковки (нужное подчеркнуть) до ___________ (указать предлагаемую площадь парковки); Требуется увеличить/уменьшить количество машино-мест (нужное подчеркнуть) до ______________ (указать предлагаемое количество машино-мест)

     В  соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю согласие на обработку моих персональных данных

органом местного самоуправления Онежского муниципального района.

     Настоящее  согласие  дается  на  обработку моих персональных данных,

указанных  в  настоящем  опросном  листе, осуществляемую в целях принятия

решения  о  создании  парковки  общего  пользования  на территории общего

пользования по адресу, указанному в п. 1 настоящего опросного листа.

     Настоящее  согласие  дается  на совершение любых действий (операций)

или   совокупности  действий  (операций),  совершаемых  с  использованием

средств    автоматизации    или    без   использования  таких  средств  с

персональными  данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие действует бессрочно и может быть отозвано мной в

любое  время  посредством  подачи  письменного  заявления об этом в орган

местного самоуправления Онежского муниципального района.

     Настоящее  согласие  выражено  мною  свободно, своей волей и в своем

интересе.

     *  - сведения, подлежащие заполнению органом местного самоуправления

Онежского муниципального района;

     **   -  сведения,  подлежащие  обязательному  заполнению  участником

опроса;

     ***  -  сведения подлежат обязательному заполнению участником опроса

в  случае,  если  собственником помещения в многоквартирном доме является

несовершеннолетнее лицо.

     Дата заполнения "___" _____________ 20__ г.

     __________________

          (подпись)

     __________________

     (расшифровка подписи)

     "___" ______________ 20__ г.;

     N ____________________.

     Дата  и  номер  регистрации опросного листа (заполняется должностным

лицом органа местного самоуправления)

     ________________________ (________________________)

             Подпись             (расшифровка подписи)

     должностного лица органа

     местного самоуправления: