Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты при рождении ребенка

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление единовременной выплаты
при рождении ребенка"

Начальнику Управления делами Администрации
Елизовского муниципального района -
муниципального казенного учреждения
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________
Зарегистрированного (ой) по месту жительства
(пребывания) по адресу:
___________________________________
____________________________________
ул. _________________________, д. ____, кв. ____,
тел. _____________________________________

Заявление

Прошу предоставить единовременную выплату при рождении ребенка ___________

____________________________________________________________________ ____

(ФИО ребенка).

Выплату прошу произвести через кредитное учреждение ______________ N _________/_________ на мой лицевой счёт N ______________________________________.

Выражаю своё согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных.

Прилагаю следующие документы:

1) копию паспорта;

2) копию свидетельства о рождении ребенка;

3) справку о составе семьи;

4) банковские реквизиты кредитной организации и номер лицевого счета заявителя;

5) иные документы.

____________________________________________________________________ ____

"_______"_______________202__года _____________________________ (подпись заявителя)

Заявление и документы на _______ листах принял специалист __________________________ (ФИО)

_____________________ "______"_____________202__года.

(подпись)