Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты или дополнительной единовременной денежной выплаты на приобретение или строительство жилых помещений

Приложение N 1
к Правилам предоставления многодетным
семьям единовременной денежной
выплаты, дополнительной единовременной
денежной выплаты на приобретение или
строительство жилых помещений в связи
с утратой жилых помещений в результате
паводка, произошедшего в июле - августе
2019 года на территории Амурской области

     Начальнику ГКУ УСЗН по _____________________________________________

                                            (город, район)

от _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя отчество, дата рождения)

зарегистрированного по адресу: __________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (указать адрес регистрации)

проживающего по адресу: _________________________________________________

                                    (указать адрес проживания)

_____________________________________ серия _______ номер ______________,

                                    (документ, удостоверяющий личность)

кем выдан, дата выдачи __________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

                                  Заявление

             о предоставлении единовременной денежной выплаты

            или дополнительной единовременной денежной выплаты

             на приобретение или строительство жилых помещений

     Прошу предоставить _________________________________________________

                         (единовременную денежную выплату или

_________________________________________________________________________

    дополнительную единовременную денежную выплату (выбрать нужное)

на ______________________________________________________________________

________________________________________________________ жилого помещения

  (приобретение или строительство (выбрать нужное)

мне ___________________________________________________________________ и

                          (фамилия, имя, отчество)

членам моей семьи:

Фамилия, имя отчество	Дата рождения	Степень родства

в связи с утратой жилого помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

           (указывается адрес утраченного жилого помещения)

принадлежащего на праве собственности или по договору  социального  найма

(выбрать нужное): _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. собственников)

в   результате   паводка,  произошедшего  в  июле - августе 2019 года  на

территории Амурской области.

     Подтверждаю:

     1)  соответствие меня и членов моей семьи требованиям, установленным

пунктом 1.4   Правил  предоставления  многодетным  семьям  единовременной

денежной  выплаты,  дополнительной  единовременной  денежной  выплаты  на

приобретение  или  строительство  жилых помещений в связи с утратой жилых

помещений  в результате паводка, произошедшего в июле - августе 2019 года

на    территории    Амурской    области,    утвержденных   постановлением

Правительства  Амурской  области от ________________ N _____ (заполняется

в случае предоставления единовременной денежной выплаты)

                                                          _______________

                                                              (подпись)

     2)  соответствие меня и членов моей семьи требованиям, установленным

пунктом 1.5   Правил  предоставления  многодетным  семьям  единовременной

денежной  выплаты,  дополнительной  единовременной  денежной  выплаты  на

приобретение  или  строительство  жилых помещений в связи с утратой жилых

помещений  в результате паводка, произошедшего в июле - августе 2019 года

на    территории    Амурской    области,    утвержденных   постановлением

Правительства  Амурской  Области от _________________ N ____ (заполняется

в случае предоставления дополнительной единовременной денежной выплаты)

                                                          _______________

                                                              (подпись)

     3)  утраченное жилое помещение признано непригодным для проживания в

результате    паводка,  произошедшего  в  июле  -  августе  2019 года  на

территории  Амурской  области, и ранее непригодным для проживания по иным

основаниям не признавалось

                                                          _______________

                                                              (подпись)

     Я  уведомлен  (а),  что  в  случае принятия решения о предоставлении

единовременной  денежной выплаты на приобретение или строительство жилого

помещения  в  течение  10  рабочих дней со дня получения соответствующего

уведомления необходимо будет принять обязательство (выбрать нужное):

     1)  о  расторжении  договора  социального  найма  утраченного жилого

помещения и об освобождении указанного жилого помещения

                                                          _______________

                                                              (подпись)

     2)  о  безвозмездном отчуждении утраченного жилого помещения (жилого

помещения    и    земельного  участка,  на  котором  оно  расположено)  в

муниципальную собственность

                                                          _______________

                                                              (подпись)

     Я  и  члены  моей  семьи  достоверность и полноту настоящих сведений

подтверждаем.  В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона  от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю согласие на обработку

моих персональных данных"*.

__________________________________________ ____________ _________________

               (Ф.И.О.)                      (подпись)        (дата)

__________________________________________ ____________ _________________

               (Ф.И.О.)                      (подпись)        (дата)

__________________________________________ ____________ _________________

               (Ф.И.О.)                      (подпись)        (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

      Заявление принято

__________________________________________ ____________ _________________

 (Ф.И.О., должность специалиста ГКУ УСЗН)      (дата)        (подпись)

     В приеме заявления и документов отказано в связи с непредставлением:

_________________________________________________________________________

        (указывается перечень непредставленных документов)

__________________________________________ ____________ _________________

 (Ф.И.О., должность специалиста ГКУ УСЗН)      (дата)         (подпись)

_ _ _ _ _ _ _ _ _

     <*>    Согласие    на    обработку   персональных  данных  дают  все

совершеннолетние   члены  семьи  гражданина.  Согласие  с  заявлением  за

несовершеннолетних  и  (или)  недееспособных  членов семьи подписывают их

законные представители.