Приложение 1. Заявление о распоряжении средствами единовременной денежной выплаты при усыновлении (удочерении) детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, на улучшение жилищных условий семьи усыновителя на территории Воронежской области

Приложение 1
к Порядку
распоряжения средствами
(частью средств) единовременной
денежной выплаты при усыновлении
(удочерении) детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на улучшение жилищных условий
семьи усыновителя на территории
Воронежской области

                                                Руководителю департамента

                                          образования, науки и молодежной

                                             политики Воронежской области

                                          _______________________________

                                Заявление

           о распоряжении средствами единовременной денежной

        выплаты при усыновлении (удочерении) детей-сирот и детей,

     оставшихся без попечения родителей, на улучшение жилищных условий

         семьи усыновителя на территории Воронежской области

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

1. Дата рождения ________________________________________________________

                             (число, месяц, год рождения)

2. Серия и номер уведомления ____________________________________________

3. Уведомление выдано ___________________________________________________

                                       (кем и когда)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

5. Адрес места жительства _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

6. Дата  усыновления  ребенка, в  связи  с  которого  возникло  право  на

дополнительные меры социальной поддержки ________________________________

                                               (число, месяц, год)

7. Прошу направить средства единовременной  денежной выплаты на улучшение

жилищных условий:

1) приобретение жилого помещения ________________________________________

в размере __________ руб. ________ коп. _________________________________

                                                (сумма прописью)

в соответствии  с  реквизитами,  указанными  в  приложении  к  настоящему

заявлению.

Средствами единовременной денежной выплаты ранее ________________________

                    (указать - не распоряжалась(-ся), распоряжалась(-ся))

Настоящим заявлением подтверждаю:

умышленного преступления в отношении усыновленного  ребенка, относящегося

к преступлениям против личности, ________________________________________

                                (указать - совершал(-а), не совершал(-а))

родительских прав в отношении ребенка, в  связи с  усыновлением  которого

возникло право на дополнительные меры социальной поддержки, _____________

_________________________________________________________________________

               (указать - не лишалась(-ся), лишалась(-ся))

решение об отмене усыновления ребенка, в связи  с  усыновлением  которого

возникло право на дополнительные меры социальной поддержки, _____________

_________________________________________________________________________

                (указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи

с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры  социальной

поддержки, ______________________________________________________________

                      (указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с  усыновлением  которого  возникло

право на дополнительные меры социальной поддержки, ______________________

_________________________________________________________________________

                 (указать - не принималось (принималось))

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена

(предупрежден). _________________________________________________________

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

содержащихся  в  настоящем  заявлении,  а  также  иных  данных, которые в

соответствии  с  Законом  Воронежской  области  от  11.03.2013 N 12-ОЗ "О

единовременной  денежной выплате при усыновлении (удочерении) детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей".

     В  целях  реализации моих прав департамент вправе осуществлять сбор,

систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение (обновление, изменение)

и использование моих персональных данных.

     Уведомлена(-лен)  о  том,  что  отзыв настоящего согласия в случаях,

предусмотренных    Федеральным    законом    от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных", осуществляется на основании заявления.

     Обязуюсь  сообщить  в  течение  10  дней с момента наступления любых

обстоятельств,  влияющих  на  изменение  размера  средств  единовременной

денежной  выплаты,  а также обстоятельств, влекущих изменение направления

средств.

__________________                                _______________________

      (дата)                                        (подпись заявителя)

Реквизиты получателя средств ____________________________________________

                                  (наименование организации, банка

                                   либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес __________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Р/счет __________________________________________________________________

К/счет __________________________________________________________________

Сроки перечисления средств ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные,   указанные  в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам                              _________________________________

                                              (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                            (регистрационный номер заявления)

Решение комиссии направить ______________________________________________

                           Принял

                           _______________________ ______________________

                           (дата приема заявления)  (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                     Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении  средствами  единовременной  денежной  выплаты и

документы гражданки (гражданина) ________________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                              (регистрационный номер заявления)

                           Принял

                           _______________________ ______________________

                           (дата приема заявления)  (подпись специалиста)