Приложение 1. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) единовременной денежной выплаты при усыновлении (удочерении) детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, на получение лечения и оздоровления

Приложение 1
к Порядку
распоряжения средствами
(частью средств) единовременной
денежной выплаты при усыновлении
(удочерении) детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на лечение и оздоровление

                                                Руководителю департамента

                                          образования, науки и молодежной

                                             политики Воронежской области

                                          _______________________________

                            Заявление

             о распоряжении средствами (частью средств)

     единовременной денежной выплаты при усыновлении (удочерении)

       детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

                 на получение лечения и оздоровления

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество усыновителя)

_________________________________________________________________________

1. Дата рождения ________________________________________________________

                          (число, месяц, год рождения ребенка)

2. Номер уведомления ____________________________________________________

3. Уведомление выдано ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (кем и когда)

4. Документ, удостоверяющий личность, ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

5. Адрес места жительства _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

6. Дата  усыновления  ребенка,  в  связи  с  которого  возникло  право на

дополнительные меры социальной поддержки, _______________________________

_________________________________________________________________________

                          (число, месяц, год)

7. Прошу направить средства  (часть  средств)   единовременной   денежной

выплаты:

1) на получение   восстановительного,   реабилитационного,  операционного

лечения детей в возрасте до 18 лет ______________________________________

_________________________________________________________________________

в размере ______________ руб. _______ коп. ______________________________

                                                 (сумма прописью)

2) на закупку (компенсацию  закупки)  расходных  материалов  (имплантаты,

протезы, конструкции импортного производства) ____________ руб. ____ коп.

_________________________________________________________________________

                         (сумма прописью)

в соответствии  с  реквизитами,  указанными в  приложении  к   настоящему

заявлению.

Средствами единовременной денежной выплаты ранее ________________________

                    (указать - не распоряжалась(-ся), распоряжалась(-ся))

Настоящим заявлением подтверждаю:

умышленного преступления в отношении своего ребенка (детей), относящегося

к преступлениям против личности, ________________________________________

                                  (указать - совершал(а), не совершал(а))

родительских прав в отношении  ребенка,  в связи с усыновлением  которого

возникло право на дополнительные меры социальной поддержки, _____________

_________________________________________________________________________

                 (указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям  против  личности, в

отношении усыновленного ребенка (детей) _________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))

решение об отмене усыновления  ребенка, в  связи с  усыновлением которого

возникло право на дополнительные меры социальной поддержки, _____________

_________________________________________________________________________

                (указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи

с рождением которого  возникло  право на  дополнительные  меры социальной

поддержки, ______________________________________________________________

                     (указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с  усыновлением  которого  возникло

право на дополнительные меры социальной поддержки, ______________________

_________________________________________________________________________

               (указать - не принималось (принималось))

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупреждена (предупрежден). ___________________________________________

     Даю  согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении,  а  также  иных  данных, которые в

соответствии  с  Законом  Воронежской  области  от  11.03.2013 N 12-ОЗ "О

единовременной  денежной выплате при усыновлении (удочерении) детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей".

     В  целях  реализации моих прав департамент вправе осуществлять сбор,

систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение (обновление, изменение)

и использование моих персональных данных.

     Уведомлена(лен)  о  том,  что  отзыв  настоящего согласия в случаях,

предусмотренных    Федеральным    законом    от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных", осуществляется на основании заявления.

     Обязуюсь  сообщить  в  течение  10  дней с момента наступления любых

обстоятельств,  влияющих  на  изменение  размера  средств  единовременной

денежной  выплаты,  а также обстоятельств, влекущих изменение направления

средств.

___________________                           ___________________________

      (дата)                                      (подпись заявителя)

Реквизиты получателя средств ____________________________________________

                  (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес ИНН ______________________________________________________

ВИК _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Р/счет __________________________________________________________________

К/счет __________________________________________________________________

Сроки перечисления средств

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________                           ___________________________

      (дата)                                      (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении,

соответствуют представленным документам _________________________________

                                              (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                          (регистрационный номер заявления)

                           Принял

                           _______________________ ______________________

                           (дата приема заявления)  (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                     Расписка-уведомление (извещение)

     Заявление о распоряжении средствами единовременной денежной  выплаты

и документы гражданки (гражданина) ______________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                                 (регистрационный номер заявления)

                           Принял

                           _______________________ ______________________

                           (дата приема заявления)  (подпись специалиста)