Приложение 1. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) единовременной денежной выплаты при усыновлении (удочерении) детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, на получение образования

Приложение 1
к Порядку
распоряжения средствами
(частью средств) единовременной
денежной выплаты при усыновлении
(удочерении) детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на получение образования

                                                Руководителю департамента

                                          образования, науки и молодежной

                                             политики Воронежской области

                                          _______________________________

                              Заявление

              о распоряжении средствами (частью средств)

      единовременной денежной выплаты при усыновлении (удочерении)

       детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

                      на получение образования

_________________________________________________________________________

                 (фамилия имя, отчество усыновителя)

_________________________________________________________________________

1. Дата рождения ________________________________________________________

                               (число, месяц, год рождения)

2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________

3. Номер уведомления ____________________________________________________

4. Уведомление выдано ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

5. Документ, удостоверяющий личность, ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

7. Дата усыновления ребенка, в связи с которого

возникло право на дополнительные меры социальной поддержки, _____________

                                                      (число, месяц, год)

8. Сведения о представителе _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

9. Документ, подтверждающий полномочия представителя, ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

10. Прошу направить  средства  (часть  средств)  единовременной  денежной

выплаты на получение образования в _____________________________ ребенком

_________________________________________________________________________

            (указать учебное заведение) (Ф.И.О. ребенка)

в размере _______________ руб. __________ коп. __________________________

_________________________________________________________________________

                            (сумма прописью)

за _____________ (указать периодичность, указанную в договоре на оказание

платных образовательных услуг)  соответствии с  реквизитами, указанными в

приложении к настоящему заявлению.

Средствами единовременной денежной выплаты ранее ________________________

                      (указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в  связи с  усыновлением  которого

возникло право на дополнительные меры социальной поддержки, _____________

_________________________________________________________________________

             (указать - не лишалась(лся), лишалась(лся))

умышленных преступлений, относящихся  к  преступлениям  против личности в

отношении своего ребенка (детей), _______________________________________

(указать не совершала (не совершал),

                                          совершала (совершал))

решение об отмене усыновления ребенка, в  связи с  усыновлением  которого

возникло право на дополнительные меры социальной поддержки, _____________

_________________________________________________________________________

                 (указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи

с рождением, которого, возникло право на дополнительные  меры  социальной

поддержки, ______________________________________________________________

                       (указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, ___________________________________________

                                (указать - не принималось (принималось))

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупреждена (предупрежден).

_________________________________________________________________________

     Даю  согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении,  а  также  иных  данных, которые в

соответствии  с  Законом  Воронежской  области  от  11.03.2013 N 12-ОЗ "О

единовременной  денежной выплате при усыновлении (удочерении) детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей".

     В  целях  реализации моих прав департамент вправе осуществлять сбор,

систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение (обновление, изменение)

и использование моих персональных данных.

     Уведомлена(лен)  о  том,  что  отзыв  настоящего согласия в случаях,

предусмотренных    Федеральным    законом    от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных", осуществляется на основании заявления.

     Обязуюсь  сообщить  в  течение  10  дней с момента наступления любых

обстоятельств,  влияющих  на  изменение  размера  средств  единовременной

денежной  выплаты,  а также обстоятельств, влекущих изменение направления

средств.

______________________                           ________________________

        (дата)                                      (подпись заявителя)

Реквизиты получателя средств ____________________________________________

                                        (наименование организации)

Почтовый адрес __________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ВИК _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Р/счет __________________________________________________________________

К/счет __________________________________________________________________

Сроки перечисления средств ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________                      __________________________________

     (дата)                                    (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении,  соответствуют  представленным  документам

_________________________________________________________________________

                         (подпись специалиста)

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                            (регистрационный номер заявления)

Решение комиссии направить ______________________________________________

                           Принял

                           _______________________ ______________________

                           (дата приема заявления)  (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                     Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами  единовременной  денежной  выплаты  и

документы гражданки (гражданина) ________________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                           (регистрационный номер заявления)

Принял

                           _______________________ ______________________

                           (дата приема заявления)  (подпись специалиста)