Приложение 2. Протокол обследования и лечения лиц с подозрением на коронавирусную инфекцию

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30 января 2020 г. N 65

Протокол
обследования и лечения лиц с подозрением на коронавирусную инфекцию

Алгоритм
обследования пациента с подозрением на 2019-nCoV инфекцию

1. Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза. При сборе эпидемиологического анамнеза обращается внимание на посещение в течение 14 дней до первых симптомов, эпидемически неблагополучных по 2019-nCoV стран и регионов (в первую очередь г. Ухань, Китай), наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование 2019-nCoV, или лицами, у которых диагноз подтвержден лабораторно.

2. Физикальное обследование:

- оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей,

- аускультацию и перкуссию легких,

- пальпацию лимфатических узлов,

- исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки,

- термометрию, с установлением степени тяжести состояния больного.

3. Лабораторная диагностика общая:

- выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.

- биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования.

- исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии.

4. Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность.

- пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SpO2 менее 90% по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата.

- пациентам с признаками ОДН рекомендуется выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

4. Лабораторная диагностика этиологии заболевания (ПЦР), приложение 1.

5. Инструментальная диагностика

- обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях рекомендуется всем пациентам с подозрением на пневмонию (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции). При рентгенографии грудной клетки выявляют двусторонние сливные инфильтративные затемнения. Чаще всего наиболее выраженные изменения локализуются в базальных отделах легких. Также может присутствовать и небольшой плевральный выпот.

- компьютерная томография легких является более чувствительным методом для диагностики вирусной пневмонии. Основными находками при пневмонии являются двусторонние инфильтраты в виде "матового стекла" или консолидации, имеющие преимущественное распространение в нижних и средних зонах легких.

- электрокардиографии (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем госпитализированным пациентам. Данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации, однако, в настоящее время известно, что вирусная инфекция и пневмония помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда антибактериальных препаратов.

Заподозрить у пациента коронавирусную инфекцию возможно при наличии повышенной температуры тела и/или клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза:

- посещение за последние 14 дней до появления симптомов эпидемически неблагополучных по nCoV-инфекции стран и регионов (главным образом г. Ухань, КНР);

- наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по 2019-nCoV инфекции, которые в последующем заболели;

- наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз 2019-nCoV инфекция.

Больной, подозрительный на инфекцию, вызванную новым коронавирусом, направляется на госпитализацию в ГБУЗ "ИКБ N 1 ДЗМ" для диагностики и лечения.

При отказе от госпитализации организуется обследование и лечение такого больного силами медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь по месту проживания в городе Москве.

За контактными лицами организуется наблюдение силами медицинской организации оказывающей первичную медико-санитарную помощь по месту проживания, в городе Москве, с ежедневной термометрией и осмотром. Обследование контактных лиц проводится в случае появления первых признаков заболевания.

Лечение коронавирусной инфекции

Цели лечения:

- нормализация температуры тела;

- купирование инфекционной интоксикации;

- устранение катарального синдрома;

- предотвращение и/или купирование осложнений.

1. Этиотропная терапия

В настоящее время отсутствуют рекомендации по этиотропной терапии с позиций доказательной медицины для лечения 2019-nCoV инфекции.

В качестве препарата противовирусного действия, имеющего достаточно широкий спектр применения при инфекциях вирусной этиологии, может быть рекомендован у взрослых рибавирин.

Перечень препаратов для этиотропной терапии инфекции, вызываемой коронавирусом 2019-nCoV, приведен в приложении 2.

Пациентам с клиническими формами коронавирусной инфекции, протекающими с поражением нижних отделов респираторного тракта (пневмония), показано назначение антимикробных препаратов (амоксициллин/клавуланат, респираторные фторхинолоны - левофлоксацин, моксифлоксацин, цефалоспорины 3 и 4 поколений, карбапенемы, линезолид и др.). Выбор антибиотиков и способ их введения осуществляется на основании тяжести состояния пациента, анализе факторов риска встречи с резистентными микроорганизмами (наличие сопутствующих заболеваний, предшествующий прием антибиотиков и др.), результатах микробиологической диагностики.

При отсутствии положительной динамики в течении заболевания, при доказанной стафилококковой инфекции (в случае выявления стафилококков, устойчивых к метицилину) целесообразно назначение препаратов, обладающими высокой антистафилококковой и антипневмококковой активностью - линезолид, ванкомицин.

2. Патогенетическая терапия

1. Ингибиторы протеолиза/протеаз.

2. Флавоноиды и витамины.

3. Дезинтоксикационная терапия.

4. Муколитическая и бронхолитическая терапия

1. Ингибиторы протеолиза/протеаз:

Апротинин - по 1 ингаляционной дозе (85 КИЕ) в каждый носовой ход каждые 2-4 ч (800-2000 КИЕ/сут.). Максимальная суточная доза - 50-65 КИЕ/сут./кг. Базовый рекомендуемый курс ингаляций: при вирусном воспалении в носовой полости - вдох через нос, выдох через рот; при наличии симптомов вирусного воспаления в ротоглотке, трахее и бронхах - вдох через рот и выдох в нос; возможно комбинированное вдыхание по 1 дозе в носовые ходы и через рот; длительность курса - от 3 до 8 дней;

Апротинин - в/в (медленно), струйно или капельно по 100000-200000 ЕД 2-3 раза в сутки в течение 5-7 дней;

Аминометилбензойная кислота - в/в, струйно 50-100 мг (5-10 мл 1% раствора) в сутки в течение 3-5 дней (максимальная разовая доза - 100 мг).

2. Системные глюкокортикостероиды:

Назначение гидрокортизона в дозе 200-300 мг/сутки рекомендуется пациентам с тяжелой пневмонией, осложненной септическим шоком (СШ) <1 суток, рефрактерном СШ или необходимости использования норадреналина в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин.

3. Флавоноиды и витамины:

- Рутозид (Рутин, Аскорутин) - по 1-2 таблетки 3-4 раза в день;

- Витамин С - по 50-100 мг 3-5 раз в сутки после еды.

3. Дезинтоксикационная терапия.

Достаточное количество жидкости (2,5-3,5 литра в сутки и более, если нет противопоказаний по соматической патологии). При выраженной интоксикации, а также при дискомфорте в животе, тошноте и/или рвоте, отечном синдроме, препятствующим употреблению жидкости, показаны энтеросорбенты (диоксид кремния коллоидный, полиметил сил океана полигидрат и другие).

У пациентов в тяжелом состоянии (отделения реанимации и интенсивной терапии) при наличии показаний проводится инфузионная терапия:

- растворы электролитов;

- раствор глюкозы (5%) в сочетании с аскорбиновой кислотой и панангином;

- альбумин - 10-20% раствор из расчета 5-10/2-5 мг/кг в/в капельно (пациентам с гипоальбуминемией при наличии показаний);

- реамберин (Натрия хлорид + Калия хлорид + Магния хлорид + Натрия гидроксид + Меглюмина натрия сукцинат) - в/в капельно со скоростью до 90 капель/мин (1-4,5 мл/мин) - 400-800 мл/сут.;

- ремаксол (Янтарная кислота + Никотинамид + Инозин + метионин + N-метилглюкамин) - в/в, капельно со скоростью 40-60 капель/мин (2-3 мл/мин) - 400-800 мл/сутки.

Инфузионная терапия проводится под обязательным контролем состояния пациента, включая артериальное давление, аускультативную картину легких, гематокрит (не ниже 0,35 л/л) и диурез. Следует с осторожностью подходить к инфузионной терапии, поскольку избыточные трансфузии жидкостей могут ухудшить насыщение крови кислородом, особенно в условиях ограниченных возможностей искусственной вентиляции легких. С целью профилактики отека головного мозга и отека легких больным целесообразно проводить инфузионную терапию на фоне форсированного диуреза (лазикс/фуросемид 1% 2-4 мл в/м или в/в болюсно).

4. Муколитическая и бронхолитическая терапия:

С целью улучшения отхождения мокроты при продуктивном кашле назначают мукоактивные средства (ацетилцистеин, амброксол, карбоцистеин, комбинированные препараты на основе экстракта плюща, тимьяна, первоцвета).

Бронхолитическая ингаляционная (с использованием небулайзера) терапия целесообразна при наличии бронхообструктивного синдрома.

a. Симптоматическая терапия

- Купирование лихорадки (жаропонижающие препараты - парацетамол, ибупрофен);

- Комплексная терапия ринита и/или ринофарингита (увлажняющие/элиминационные препараты, назальные деконгестанты);

- Комплексная терапия бронхита (мукоактивные, бронхолитические и прочие средства).

Жаропонижающие назначают при температуре тела выше 38,0 - 38,5°С. При плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении артериального давления и выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма) жаропонижающие используют и при более низких цифрах. Наиболее безопасными препаратами являются ибупрофен и парацетамол.

Для местного лечения ринита, фарингита, при заложенности и/или выделениях из носа начинают с солевых средств для местного применения на основе морской воды (изотонических, а при заложенности - гипертонических). В случае их неэффективности показаны назальные деконгенстанты. При неэффективности или выраженных симптомах могут быть использованы различные растворы с антисептическим действием.

b. Специфическая профилактика коронавирусной инфекции

Специфическая профилактика коронавирусной инфекции в настоящее время находится в стадии разработки.

c. Неспецифическая профилактика коронавирусной инфекции

Неспецифическая профилактика представляет собой мероприятия, направленные на прекращение распространения инфекции, и проводится в отношении источника инфекции (больной 2019-nCoV инфекцией), механизма передачи возбудителя инфекции, а также потенциально восприимчивого контингента (защита лиц, находящихся и/или находившихся в контакте с больным).

Мероприятия в отношения источника инфекции включают в себя:

- изоляцию больных в боксированные помещения/палаты инфекционного стационара;

- использование масок у больных, которые должны сменяться каждые 2 часа;

- транспортировка больных специальным транспортом;

- соблюдение больными кашлевой гигиены;

- использование одноразового медицинского инструментария.

Мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя инфекции, включают в себя:

- мытье рук;

- использование медицинских масок;

- использование спецодежды для медработников;

- проведение дезинфекционных мероприятий;

- обеспечение обеззараживания воздуха;

- утилизация отходов класса В.

Мероприятия направленные на восприимчивый контингент включают в себя:

- Элиминационная терапия, представляющая собой орошение слизистой оболочки полости носа изотоническим раствором хлорида натрия, обеспечивает снижение числа как вирусных, так и бактериальных возбудителей инфекционных заболеваний и может быть рекомендована для неспецифической профилактики.

- Использование лекарственных средств для местного применения, обладающих барьерными функциями.

- Своевременное обращение в лечебные учреждения за медицинской помощью в случае появления симптомов острой респираторной инфекции является одним из ключевых факторов профилактики осложнений.

d. Медикаментозная профилактика коронавирусной инфекции

Использование медикаментозных средств неспецифической профилактики 2019-nCoV инфекции направлено на снижение вероятности заболевания или степени его выраженности у потенциально восприимчивого контингента (защита лиц, находящихся и/или находившихся в контакте с больным).

Экстренная медикаментозная профилактика коронавирусной инфекции подразумевает назначение лекарственных средств, оказывающих неспецифическое противовирусное действие.

Показана всем лицам, контактировавшим с больными с подтвержденной или предполагаемой 2019-nCoV инфекцией.

Медикаментозная профилактика коронавирусной инфекции проводится в первые 48 часов после контакта с больным. Сроки назначения медикаментозной профилактики коронавирусной инфекции устанавливаются в пределах предполагаемого инкубационного периода - 14 суток - с момента последнего контакта с источником инфекции.

Назначение с профилактической целью лекарственных средств должно проводиться строго по назначению врача и под его контролем. Показано назначение лекарственных средств, разрешенных к применению в установленном порядке на территории Российской Федерации.