Приложение. Направление на консультацию в территориальный филиал ГБУЗ "МНПЦДК ДЗМ"

Приложение
к инструкции о порядке регистрации случаев
инфекционных и паразитарных заболеваний
в г. Москве, утвержденной приказом
Управления Роспотребнадзора по г. Москве
от 16.03.2018 N 29

Реквизиты медицинской организации, оформившей направление	Реквизиты медицинской организации, оформившей направление
Направление N В _________________________________ Просим привлечь для обследования, лечения, взять на КСК (нужное подчеркнуть) Ф.И.О. ____________________________	Ответный талон на N Сообщаем результат обследования, лечения: Ф.И.О. ____________________________ ___________________________________
___________________________________	Дата рождения __________
Дата рождения __________ Эпид. номер __________	Адрес: ____________________________
Проживающего(ую): _________________	___________________________________
___________________________________	___________________________________
___________________________________	Дата и результаты обследования, диагноз (код МКБ-10) ______________
Контактный телефон: _______________	___________________________________ ___________________________________
У которого(ой) выявлены ___________________________________	Принят(а) на лечение (кем, когда) ___________________________________
___________________________________	___________________________________
___________________________________	Не проживает по данному адресу - выбыл(а) (куда) ___________________________________
Является источником (контактом) больного(ой)	___________________________________
___________________________________	___________________________________
Результат обследования, лечения, просим сообщить ___________________________________ (указать название медицинской организации) ___________________________________	Подпись и печать врача, заполнившего талон "__" __________ 20__ г.