Приложение 2. Карта регистрации инфекционного больного

Приложение 2
к приказу Управления
Роспотребнадзора по г. Москве
от 16.03.2018 г. N 29

                Карта регистрации инфекционного больного

1. Регистрация:

МО регистрации __________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Дата передачи ___________________________________________________________

Передал _________________________________________________________________

Принял __________________________________________________________________

2. Диагноз:

Основной диагноз ________________________________________________________

Подозрение да/нет

Тяжесть течения легкая, средняя, тяжелая

Категория контактный, первый случай в очаге, нет данных

Наличие желтухи да/нет

Дата появления желтухи __________________________________________________

                     (при вирусных гепатитах указываются данные о наличии

                                  желтухи и дате ее появления)

Клиническая форма (при регистрации туберкулеза и пневмонии) _____________

Пояснение, уточнение диагноза ___________________________________________

Характер инфекции  острое,  хронический  впервые  выявленный,  обострение

хронического (рецидив), внутриутробное заражение

Дата установления _______________________________________________________

3. Диагноз при обращении:

Дата заболевания ________________________________________________________

Дата обращения в МО _____________________________________________________

МО (при обращении) ______________________________________________________

Диагноз при обращении ___________________________________________________

4. Сведения о заболевшем:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Пол _____________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц и год рождения) _____________________________

Акушерский анамнез:

Наличие беременности да/нет

Срок беременности __________ недель

5. Место жительства:

Признак проживания ______________________________________________________

                   (москвич, Московская обл., приезжий, БОМЖ, иностранец,

                           москвич прописанный в Московской обл.)

Обслуживающая поликлиника _______________________________________________

Фактический адрес в Москве:

Улица ____________________________________________________ Дом __________

Корпус __________ Квартира __________ Вид квартиры ______________________

Телефон _________________________________________________________________

Адрес проживания в Московской области ___________________________________

Дополнительный адрес 1

_________________________________________________________________________

Дополнительный адрес 2

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации (выезда)

_________________________________________________________________________

                (для иногородних и выезжавших москвичей)

Пребывание за пределами Москвы да/нет

Место пребывания ________________________________________________________

Дата отъезда ____________________________________________________________

Дата приезда ____________________________________________________________

                       (для иногородних и выезжавших москвичей)

Дополнительные данные (N поезда, рейса, вокзал) _________________________

6. Работа, учеба, детское, подростковое учреждение:

Контингент ______________________________________________________________

Название организации ____________________________________________________

Подразделение: __________________________________________________________

                         (группа, класс, факультет, курс, цех)

Должность _______________________________________________________________

Дата последнего посещения _______________________________________________

Адрес организации _______________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Ведомственный Центр санэпиднадзора ______________________________________

7. Лабораторные данные:

Вид исследования ________________________________________________________

Материал исследования ___________________________________________________

Вид реакции (культуры) __________________________________________________

Возбудитель _____________________________________________________________

Характер результата _____________________________________________________

Дополнительное описание результата ______________________________________

Дата взятия _____________________________________________________________

N анализа _______________________________________________________________

Дата получения результата _______________________________________________

Показания к обследованию ________________________________________________

                     (эпид. показания, профилактика, диагностика, прочие)

8. Подтверждение диагноза:

МО ______________________________________________________________________

Дата ____________________________________________________________________

Дата сообщения __________________________________________________________

Передал _________________________________________________________________

Принял __________________________________________________________________

Основной диагноз ________________________________________________________

Тяжесть течения легкая, средняя, тяжелая

Наличие желтухи да/нет

Дата появления желтухи __________________________________________________

                     (при вирусных гепатитах указываются данные о наличии

                                  желтухи и дате ее появления)

Клиническая форма (при регистрации туберкулеза и пневмонии)

_________________________________________________________________________

Пояснение, уточнение диагноза ___________________________________________

Характер инфекции  острое,  хронический  впервые  выявленный,  обострение

хронического (рецидив), внутриутробное заражение

Дата установления _______________________________________________________

9. Госпитализация:

Стационар _______________________________________________________________

Отделение _______________________________________________________________

Номер отделения _________________________________________________________

N наряда ________________________________________________________________

Дата госпитализации _____________________________________________________

Дата выписки ____________________________________________________________

10. Летальный исход:

Дата смерти _____________________________________________________________

Место смерти ____________________________________________________________

Описание места смерти ___________________________________________________

Наименование МО смерти __________________________________________________

Дата сообщения __________________________________________________________

МО сообщения ____________________________________________________________

Клинический диагноз посмертный __________________________________________

МО патологоанатомического освидетельствования ___________________________

Дата вскрытия ___________________________________________________________

N врачебного свидетельства о смерти _____________________________________

Вид врачебного свидетельства ____________________________________________

                (окончательное, предварительное, взамен предварительного)

Дата выдачи _____________________________________________________________

Патологоанатомические диагнозы:

основные:

а) ______________________________________________________________________

б) ______________________________________________________________________

в) ______________________________________________________________________

г) ______________________________________________________________________

сопутствующие: __________________________________________________________

11. Заболеваемость в МО:

Характер заражения ______________________________________________________

                     (занос, внутрибольничное, внутриутробное заражение)

МО ______________________________________________________________________

Отделение _______________________________________________________________

Дата поступления ________________________________________________________

Диагноз при поступлении _________________________________________________

                                     (в приемном отделении)

Характер вмешательства __________________________________________________

Дата вмешательства ______________________________________________________

                         (заполняется при ГСИ и вирусных гепатитах)

Принятые меры: __________________________________________________________

Дата принятия мер _______________________________________________________

                   (переведен, выписан, изолирован, оставлен в отделении)

12. Сведения о прививках

Привит да/нет

Схема и даты ____________________________________________________________

Причина непривитости ____________________________________________________

13. Сведения о подозрительных продуктах и блюдах:

Наличие сведений да/нет подозрительного продукта/нет данных

Вид продукта ____________________________________________________________

Наименование ____________________________________________________________

Место приобретения или питания __________________________________________

Дата приобретения или питания в общепите ________________________________

14. Сведения о контактах с животными или с животным сырьем:

Наименование животного (сырья) __________________________________________

Место контакта __________________________________________________________

Дата контакта ___________________________________________________________

15. Сведения об укусах:

Характер укуса контакт или ослюнение/оцарапывание/укус

Локализация укуса _______________________________________________________

Вид животного ___________________________________________________________

Сведения о животном _____________________________________________________

Укус спровоцирован да/нет

Сведения о животном известное, неизвестное, условно известное

Место укуса на теле _____________________________________________________

Адрес, где произошел укус Москва, Московская область, прочие регионы

Полный адрес укуса (не Москва) __________________________________________

Принятые меры отказ от прививок, направление на госпитализацию, привит по

схеме, ветнаблюдение за животным

Назначенный курс прививок или наблюдение за животным ____________________

16. Сведения о необычной реакции или осложнениях после прививок:

Характер реакции местная, общая, осложнение

МО сообщения ____________________________________________________________

МО проведения прививки __________________________________________________

Дата прививки ___________________________________________________________

Кем проведена прививка __________________________________________________

Наименование препарата и кратность введения _____________________________

Производитель препарата _________________________________________________

Серия ___________________________________________________________________

Доза ____________________________________________________________________

Срок годности ___________________________________________________________

Пояснение реакции _______________________________________________________

17. Контакты:

Количество организованных детей _________________________________________

Количество лиц, относящихся к декретированным контингентам ______________

18. Дополнительные сведения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Дезинфекция:

Препарат ________________________________________________________________

Дезкамера _______________________________________________________________

Дополнительные сведения _________________________________________________