Приложение N 5. Акт сдачи-приемки оказанных социальных услуг

Приложение N 5
к приказу Министерства труда
и социального развития
Республики Адыгея
от 14.02.2020 г. N 29

Примерная форма

                              Акт

           сдачи-приемки оказанных социальных услуг

___________________                       "___" _________ 20 __ года

(место составления)

____________________________________________________________________

         (полное наименование поставщика социальных услуг)

именуемый в дальнейшем Исполнитель", в лице ________________________

                                           (должность, ФИО полностью

_______________________________, действующего на основании _________

уполномоченного представителя)                            (основание

____________________________ с одной стороны, и ____________________

правомочия устав Исполнителя,              (ФИО получателя социальных

    доверенность, др.)

____________________, именуемый в дальнейшем "Заказчик" ____________

  услуг полностью)                                    (наименование и

______________________________________, проживающий по адресу: _____

и реквизиты документа, удостоверяющего

       личность Заказчика)

___________________________________________________________________,

                 адрес места жительства Заказчика)

в лице* _________________________, _________________________________

                  (ФИО)           (наименование и реквизиты документа,

_________________________________________, действующего на основании

   удостоверяющего личность законного

         представителя Заказчика)

______________________________, проживающий по адресу: _____________

(основание правомочия решение суда и др.)    (адрес места жительства

_______________________________________, с другой стороны, совместно

   законного представителя Заказчика)

именуемые в дальнейшем Сторонами составили настоящий Акт приёмки-сдачи

оказанных социальных услуг (далее - Акт) по Договору о предоставлении

социальных услуг в _________________________________________________

                      (указывается форма социального обслуживания)

от "___" ________ 20 ____г. N ______ (далее - Договор) о нижеследующем:

1. Исполнитель за период с "___" ______ 20 ___ г. по "___" _____ 20__ г.

выполнил обязательства по предоставлению следующих социальных услуг:

N	Наименование социальной услуги	Объем предоставления социальной услуги	Тариф за единицу социальной услуги (руб.)	Итого за предоставление социальной услуги (руб.)
1	2	3	4	гр. 5 = гр.3х гр.4
1.
2.
...
Всего

2. Вышеперечисленные социальные услуги выполнены полностью и в срок.

Заказчик претензий по объёму, срокам и качеству оказания услуг не имеет.

3. Настоящий Акт составлен в двух экземплярах (для Исполнителя и

Заказчика).

Размер среднедушевого дохода Заказчика _____________________________

Величина прожиточного минимума _____________________________________

Размер предельной величины среднедушевого дохода ___________________

Всего к оплате: _____________________________________________ (руб.)

                              (сумма прописью)

Акт оформил _____________ ____________ _______________________

              должность      подпись    (расшифровка подписи)

   Получатель     _________ _____________________ _______ 20____ г.

социальных услуг  (подпись) (расшифровка подписи)

    Поставщик     _________ _____________________ ________ 20____ г.

социальных услуг  (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.