Приложение 2. Заявление на участие в конкурсном отборе претендентов на получение из бюджета Московской области субсидий некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями, осуществляющим деятельность в сфере социальной защиты населения на территории Московской области

Приложение 2

к Объявлению о проведении конкурсного

отбора претендентов на получение

субсидий из бюджета Московской области

некоммерческим организациям,

не являющимся государственными

(муниципальными) учреждениями, осуществляющим

деятельность в сфере социальной защиты

населения на территории Московской области

Форма

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        на участие в конкурсном отборе претендентов на получение

          из бюджета Московской области субсидий некоммерческим

              организациям, не являющимся государственными

       (муниципальными) учреждениями, осуществляющим деятельность

      в сфере социальной защиты населения на территории Московской

                           области в 20__ году

1	Полное наименование некоммерческой организации (в соответствии с Уставом)
2	Сокращенное наименование некоммерческой организации
3	Организационно-правовая форма
4	Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
5	Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
6	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
7	Код по общероссийскому классификатору предприятий и организаций (ОКПО)
8	Код по общероссийскому классификатору территорий муниципальных образований (ОКТМО)
9	Код (ы) по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД)
10	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
11	Код причины постановки на учет (КПП)
12	Номер расчетного счета
13	Наименование банка
14	Банковский идентификационный код (БИК)
15	Номер корреспондентского счета
16	Юридический адрес
17	Почтовый адрес
18	Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
19	Официальный сайт некоммерческой организации в информационно-телекоммуникационной сети Интернет
20	Адрес (адреса) электронной почты некоммерческой организации
21	Наименование должности руководителя некоммерческой организации
22	Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя некоммерческой организации
23	Фамилия, имя, отчество (при наличии) сотрудника некоммерческой организации ответственного за реализацию программы (проекта)
24	Контактный телефон сотрудника некоммерческой организации ответственного за реализацию программы (проекта)
25	Адрес (адреса) электронной почты сотрудника некоммерческой организации, ответственного за реализацию программы (проекта)
26	Численность работников некоммерческой организации
27	Количество членов некоммерческой организации
28	Численность добровольцев
29	Численность учредителей (участников) некоммерческой организации
30	Наименования муниципальных образований Московской области, на территории которых были реализованы программы (проекты) некоммерческой организации, количество участников
31	Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году
	Из них:
31.1	Взносы учредителей (участников, членов) некоммерческой организации
31.2	Гранты и пожертвования юридических лиц
31.3	Пожертвования физических лиц
31.4	Средства, предоставленные из консолидированного бюджета Российской Федерации, всего:
	В том числе:
	из бюджета Московской области
	из бюджета муниципальных образований Московской области
31.5	Доход от целевого капитала
31.6	Иные доходы
32	Информация о деятельности, осуществляемой некоммерческой организацией (не более половины страницы)
33	Информация о программе (проекте), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе
33.1	Наименование программы (проекта)
33.2	Содержание мероприятий программы (проекта), для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия из бюджета Московской области
33.3	Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего программу (проект)
33.4	Утверждение программы (проекта): наименование документа, его номер и дата
33.5	Сроки реализации программы (проекта) (период реализации программы (проекта) должен соответствовать финансовому году, в котором планируется предоставление субсидии)
33.6	Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы (проекта)
33.7	Запрашиваемый размер субсидии из бюджета Московской области на реализацию программы (проекта)
33.8	Предполагаемая сумма софинансирования программы (проекта) за счет собственных средств, в том числе внебюджетных и иных источников финансирования (не менее 10 процентов от общей суммы расходов)

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе  заявки  на участие в конкурсном отборе претендентов на получение

из  бюджета  Московской  области субсидий некоммерческим организациям, не

являющимся        государственными      (муниципальными)    учреждениями,

осуществляющим  деятельность  в  сфере  социальной  защиты  населения  на

территории Московской области, в 20___, подтверждаю.

     С  условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии из бюджета

Московской области ознакомлен и согласен.

     С    требованиями,    которым    должен  соответствовать  победитель

конкурсного  отбора  на  первое  число  месяца, предшествующего месяцу, в

котором планируется заключение Соглашения, ознакомлен и согласен.

_______________________________________ ___________ _____________________

  наименование должности руководителя     подпись     фамилия, инициалы

    некоммерческой организации

    или уполномоченного им лица

     "____" ___________ 20___ г.

     М.П. 1

___________________________________

     1 При наличии.