Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области от 30 декабря 2019 г. N 315-745/19П/од "О порядке направления детей в клинические диагностические центры ГБУЗ НО "Нижегородская областная детская клиническая больница" и ГБУЗ НО "Детская городская клиническая больница N 1 Приокского района г. Нижнего Новгорода" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 2. Направление в детский консультативно-диагностический центр
Приложение 2. Направление в детский консультативно-диагностический центр
Приложение 2
утверждено приказом
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 30 декабря 2019 г. N 315-745/19П/од
Штамп направляющей МО
Направление
в детский консультативно-диагностический центр
|
1. Паспортная часть.
Фамилия _____________________ Имя ________________ Отчество _________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата рождения число ____ месяц ______________ год _______ |
|
Пол: М - |
Ж - |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Код категории льготы |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Номер страхового полиса ОМС | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
серия |
|
|
|
|
|
номер |
|
|
|
|
|
|
|
инд. номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
СНИЛС |
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
Документ, удостоверяющий личность ребенка свидетельство о рождении) _______________ серия _____________ N _____________) паспорт (при наличии) _______________ серия _____________ N _____________) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Адрес регистрации по месту жительства _________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Социальный статус (необходимое подчеркнуть): 1 - учащийся, 2 - работающий, 3 - неработающий
Инвалидность (необходимое подчеркнуть): есть, нет
2. Цель и причины направления (необходимо подчеркнуть и цель и причину): | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
КОНСУЛЬТАТИВНАЯ ЦЕЛЬ: |
отсутствие специалиста; экспертные вопросы; иные причины. |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ: |
отсутствие аппаратуры или методики; отсутствие специалиста; экспертные вопросы; иные причины. |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ: |
лечебные мероприятия (операции, манипуляции и т.д.); |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ЦЕЛЬ |
контроль за состояниями после проведенных операций, манипуляций и т.д.; |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3. Диагноз направляющего учреждения
Основной ____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ МКБ 10 ____________ Сопутствующий _______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ МКБ 10 ____________ ______________________________________________________________________________________ МКБ 10 ____________ 4. Требуемые консультации и исследования: (не заполненные строки перечеркнуть "Z") 1. ________________________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________________________ 5. ________________________________________________________________________________________
5. Жалобы _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Анамнез, в т.ч. аллергические реакции _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Данные объективного осмотра: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 8. Результаты проведенных исследований (даты исследований, протоколы): _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Врач направляющей медицинской | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
организации |
|
Подпись |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ФИО |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Зам. главного врача |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
(Зав. отделением) |
|
Подпись |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ФИО |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Печать направляющей медицинской организации |
Дата выдачи направления: |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
"____" _________________ 20______ г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||