Приложение 1. Заявление о предоставлении денежной выплаты

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление единовременной
денежной выплаты гражданам,
достигшим 60, 70, 80, 90 и т.д. возраста
в связи с юбилеем со дня рождения"

                    Начальнику Управления социальной защиты населения

                    администрации города Трехгорного

                    _________________________________________________

                    _________________________________________________

                    Адрес регистрации по месту жительства:

                    г. Трехгорный, ул. _____________ д. ____ кв. ____

                    телефон _________________________________________

                    адрес электронной почты _________________________

                    паспорт _________________________________________

                    _________________________________________________

                    _________________________________________________

                    ИНН _____________________________________________

                    СНИЛС ___________________________________________

                              Заявление

     Прошу  предоставить единовременную денежную  выплату  гражданам,

достигшим  60, 70,  80,  90  и  т.д.  возраста,  в  связи  с  юбилеем

со дня рождения, предусмотренную подпунктом _______ Городской целевой

программы   социальной   поддержки   населения   города   Трехгорного

на _________ год.

    К заявлению о назначении единовременной денежной выплаты прилагаю

(нужное отметить):

     1) паспорт заявителя;

     2) пенсионное удостоверение;

     3) свидетельство о постановке  заявителя  на  учет  в  налоговом

органе;

     4)  страховое    свидетельство    государственного   пенсионного

страхования заявителя.

     Денежные средства   прошу   перечислить разовым поручением через

организации,  осуществляющие   доставку гражданам денежных средств на

территории города Трехгорного.

"___" __________________ 20____ год                   подпись

---------------------------------------------------------------------

Документы принял _________________________________________________

                                 (должность)

Подпись _____________ (______________) Дата __________ рег. N _______