Приложение 4. Акт обследования материально-бытовых и социальных условий проживания заявителя (семьи заявителя)

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления Управлением социальной защиты
населения администрации города Трехгорного
муниципальной услуги
"Предоставление единовременного
социального пособия малообеспеченным
либо оказавшимся в трудной жизненной ситуации
семьям (одиноко проживающим гражданам)"

                           "Утверждаю"

                           Начальник  Управления   социальной  защиты

                           населения администрации города Трехгорного

                           __________________________________________

                            (подпись)      (фамилия, инициалы)

                           "___" ___________ 20__ года

       Управление социальной защиты населения администрации

  города Трехгорного (Муниципальное учреждение "Комплексный центр

               социального обслуживания населения")

 Акт обследования материально-бытовых и социальных условий проживания

                    заявителя (семьи заявителя)

                                        "___" _____________ 20__ года

Фамилия, имя, отчество заявителя ____________________________________

Дата рождения _______________________________________________________

Паспорт _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Категория ___________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства _______________________________

_____________________________________________________________________

Фактический адрес проживания ________________________________________

Жилищные условия ____________________________________________________

Наличие иной собственности __________________________________________

Расчет дохода:         __________________________

                       __________________________

                       __________________________

                       __________________________

Итого:                 __________________________

Среднедушевой доход:   __________________________

     Данные о родственниках, проживающих совместно с заявителем:

Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Место работы, учебы	Размер дохода	Вид дохода (з/п., стипендия, пенсия, и др.)

                    Дополнительная информация

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Заключение специалиста, проводившего обследование ___________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Специалист ____________________   ___________________________________

                 (подпись)                (фамилия, инициалы)