Приложение N 1. Форма типового заявления на оказание услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма типового заявления на оказание услуги

____________________________________________

(наименование ОМСУ)

____________________________________________

(фамилия, имя и (при наличии) отчество,

место жительства заявителя,

реквизиты документа,

удостоверяющего личность

заявителя (для гражданина)

____________________________________________

(наименование и место нахождения заявителя

(для юридического лица), а также ОГРН и ИНН,

за исключением иностранных юридических лиц)

____________________________________________

(почтовый адрес, номер телефона

(в федеральном формате) и

(или) адрес электронной почты)

Прошу оказать типовую муниципальную услугу ___________________________

(наименование подуслуги,

____________________________________________________________________ __

согласно пп. 1, 2 п. 1, пп. 1, 2, 3 п. 2 раздела III Административного регламента)

в соответствии с нижеперечисленными сведениями:

а) ___________________________________________________________________

б) ___________________________________________________________________

в) ___________________________________________________________________

г) ___________________________________________________________________

д) ___________________________________________________________________

е) ___________________________________________________________________

ж) ___________________________________________________________________

з) ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ .

(информация приводится согласно пп. 1, 2 п. 2.6.1, пп. 1, 2, 3 п. 2.6.2 Административного регламента)

Способ предоставления ОМСУ результатов рассмотрения заявления, подаваемого в форме электронного документа: ____________________________________________________

(заполняется в соответствии с пп. 1 п. 2.6.3 Административного регламента)

Дополнительная информация (заполняется по желанию заявителя):

- прошу информировать меня о ходе исполнения услуги через личный кабинет на Портале по СНИЛС ____-____-____-____ (да/нет);

- прошу зарегистрировать меня (только для физических лиц) в ЕСИА (да/нет);

- прошу подтвердить регистрацию учетной записи в ЕСИА (да/нет);

- прошу восстановить доступ в ЕСИА (да/нет).

Приложение:

1) ___________________________________________________________________

2) ___________________________________________________________________

3) ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _.

Дата Подпись ФИО