Приложение N 5. Заявление о заключении социального контракта, назначении и выплате пособия на основании социального контракта

Приложение N 5
к приказу Министерства труда,
занятости и социальной
защиты Республики Коми
от 13 февраля 2020 г. N 218

Заявление N:

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения НАЗВАНИЕ ГОРОДА, РАЙОНА"

ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Прошу заключить со мной социальный контракт и назначить, и выплатить государственную социальную помощь в виде пособия на основании социального контракта, на мероприятие (выделить одно мероприятие):

а) по поиску работы;

б) по прохождению профессионального обучения или получению дополнительного профессионального образования и стажировка в организации;

в) по осуществлению индивидуальной предпринимательской деятельности;

г) по осуществлению иных мероприятий, направленных на преодоление гражданином трудной жизненной ситуации.

Направление предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Сообщаю о том, что: _____________________________________________________

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                      ________________________________________________

Дата рождения            ________________________________________________

Место рождения           ________________________________________________

Адрес регистрации        ________________________________________________

Адрес места жительства   ________________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность*(1)             ________________________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                           ___________________________________________

Дата рождения                 ___________________________________________

Место рождения                ___________________________________________

Адрес регистрации             ___________________________________________

Адрес места жительства        ___________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность*(2)                  ___________________________________________

Документ, подтверждающий

полномочия представителя*(3)  ___________________________________________

Контактные

данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон*(4)    __________________________________________________________

Электронная

почта*(5)      __________________________________________________________

Способ уведомления о принятом решении

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве                   ___________________________________________

В МФЦ                         ___________________________________________

Почтовым отправлением         ___________________________________________

По адресу электронной почты   ___________________________________________

ЕПГУ                          ___________________________________________

Способ выплаты

-------------------------------------------------------------------------

Организация федеральной

почтовой связи*(6)            ___________________________________________

Банк*(7)                      ___________________________________________

ГБУ РК "Центр по

предоставлению

государственных услуг в

сфере социальной защиты

населения"                    __________________________________________

2. Все совершеннолетние члены моей семьи трудоспособного возраста согласны на заключение мною социального контракта:

1) _____________________________________________________________________;

           (Ф.И.О.)                      (подпись)

2) _____________________________________________________________________;

           (Ф.И.О.)                      (подпись)

3) _____________________________________________________________________;

           (Ф.И.О.)                      (подпись)

4) _____________________________________________________________________;

           (Ф.И.О.)                      (подпись)

5) _____________________________________________________________________;

           (Ф.И.О.)                      (подпись)

3. Сведения о семье:

	Дата рождения, полный возраст	Наличие инвалидности (группа)	Наличие регистрации в органах службы занятости в целях поиска работы (дата регистрации)
Заявитель
Отношение к заявителю
Супруг (супруга)
Ребенок
Другие родственники

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений. Перечень персональных данных, передаваемых на обработку:

- Фамилия, имя, отчество;

- Дата рождения;

- паспортные данные;

- СНИЛС;

- контактный телефон (дом, сотовый, рабочий);

- фактический адрес проживания.

Субъект дает согласие на обработку Оператором персональных данных своих несовершеннолетних детей, то есть совершение, в том числе следующих действий: на обработку автоматизированную, а также без использования средств автоматизации (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование блокирование, уничтожение персональных данных) в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", а также передачу такой информации третьим лицам, в случаях установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством, с целью предоставления государственной услуги.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27.06.2006 N 152-ФЗ).

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного Федерального закона следует читать как "27.07.2006"

___________________         _____________________________________________

      (Дата)                                (Подпись/ФИО)

_________________________________________________________________________

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы

гр. _____________________________________________________________________

На предоставление государственной

услуги ________________________ _________________________________________

____________________________________________________________________ _____

(наименование государственной услуги)

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/ копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

-------------------------------------------

*(1) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(2) Сказывается серия, номер, кем и когда выдан

*(3) Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан

*(4) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(5) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

*(6) Указывается наименование почтового отделения

*(7) Указывается наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета