Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 30 декабря 2015 г. N 2425-п
НАПРАВЛЕНИЕ
НА МНОГОСРЕЗОВУЮ КОМПЬЮТЕРНУЮ ТОМОГРАФИЮ
Ф.И.О. ПАЦИЕНТА _________________________________________________________
ВОЗРАСТ ___________________
КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ ПАЦИЕНТА (АДРЕС / ТЕЛЕФОН)
_________________________________________________________________________
НАПРАВИТЕЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ЗОНА
ОБСЛЕДОВАНИЯ ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ВВЕДЕНИЕ КОНТРАСТНОГО ПРЕПАРАТА (НЕ ТРЕБУЕТСЯ/ТРЕБУЕТСЯ/НА УСМОТРЕНИЕ
ЛУЧЕВОГО ДИАГНОСТА) - НУЖНОЕ ПОДЧЕРКНУТЬ
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ЖАЛОБЫ __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
КРАТКИЙ
АНАМНЕЗ _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
НАЛИЧИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, ТИРЕОТОКСИКОЗ, ХР.
ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И ДР.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ НА ЙОД ИЛИ ЙОДСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ В АНАМНЕЗЕ И ИХ
ТЯЖЕСТЬ
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. ВРАЧА ____________________________________________________________
ПОДПИСЬ ___________________________________
ДАТА НАПРАВЛЕНИЯ _________________________________
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
Содержание Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 14 февраля 2020 г. N 189-п "О внесении изменений в приказ... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.