Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 30 декабря 2015 г. N 2425-п
НАПРАВЛЕНИЕ
НА МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНУЮ ТОМОГРАФИЮ
Ф.И.О. ПАЦИЕНТА _________________________________________________________
ВОЗРАСТ __________________________________
КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ ПАЦИЕНТА (АДРЕС/ТЕЛЕФОН) ______________________________
НАПРАВИТЕЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ _________________________________________________________________
ЗОНА
ОБСЛЕДОВАНИЯ ____________________________________________________________
ВВЕДЕНИЕ КОНТРАСТНОГО ПРЕПАРАТА (НЕ ТРЕБУЕТСЯ/ТРЕБУЕТСЯ/НА УСМОТРЕНИЕ
ЛУЧЕВОГО ДИАГНОСТА) - НУЖНОЕ ПОДЧЕРКНУТЬ
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ЖАЛОБЫ __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
КРАТКИЙ
АНАМНЕЗ _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
НАЛИЧИЕ В АНАМНЕЗЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА СЕРДЦЕ, ГОЛОВНОМ МОЗГЕ И
КРУПНЫХ СУСТАВАХ (наличие кардиостимуляторов, искусственных суставов,
клипс и др.) ____________________________________________________________
НАЛИЧИЕ ИНОРОДНЫХ ФЕРРОМАГНИТНЫХ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ТЕЛ ______________________
ДЕНЬ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА (при исследовании таза у женщин) ______________
СРОК БЕРЕМЕННОСТИ (при наличии) _________________________________________
ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ НА ГАДОЛИНИЙСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ В АНАМНЕЗЕ И ИХ ТЯЖЕСТЬ
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. ВРАЧА ______________________________ ПОДПИСЬ _____________________
ДАТА НАПРАВЛЕНИЯ ________________________________________________________
<< Приложение N 1 |
Приложение >> N 5 |
|
Содержание Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 14 февраля 2020 г. N 189-п "О внесении изменений в приказ Министерства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.