Приложение N 1. Форма заявления для приостановления либо прекращения выплаты государственной пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к административному регламенту
N АР-057-11-Т

                                  Форма

 заявления для приостановления либо прекращения выплаты государственной

                          пенсии за выслугу лет

                                   Начальнику Управления

                                   социальной защиты населения

                                   _______________________________ района

                                   города Ростова-на-Дону

                                   от гражданина (ки) ___________________

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                   зарегистрированного (-ой) по адресу:

                                   город_________________________________

                                   почтовый индекс _____________________,

                                   ул. (пр., пер.) _____________________,

                                   дом ___, корпус _____, квартира _____,

                                   паспорт: _____________________________

                                   _____________________________________,

                                   ______________________________________

                                      (серия, номер, кем и когда выдан)

                                   телефон _____________________________,

                                   адрес электронной почты ______________

                                                            (при наличии)

                                Заявление

     Прошу Вас ______________________________________________ мне выплату

                         (прекратить, приостановить)

государственной пенсии за выслугу лет с ___________ в связи с ___________

                                                                 (дата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (указывается основание)

     Подтверждаю свое согласие на обработку  персональных  данных  (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных,  а  также  иных  действий,

необходимых для обработки персональных  данных  в  рамках  предоставления

муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном  режиме,  включая

принятие решений на  их  основе,  в  целях  предоставления  муниципальной

услуги ______________________________________________________________

     Документы,   указанные   в   пунктах   2.6.2.1-2.6.2.6   раздела   2

административного регламента, прилагаю.

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/   - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/   - в виде бумажного документа при личном обращении;

/-\

\-/   - в виде электронного документа  посредством  Портала   госуслуг (в

случае подачи заявления и пакета документов через Портал госуслуг);

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством электронной почты.

__________________________ ______________________ "_____" ________20__ г.

    (подпись заявителя      (расшифровка подписи) (дата подачи заявления)

(представителя заявителя))

Документы принял: _____________________   "_____" ________20__ г.

                    (подпись, Ф.И.О.)     (дата приема документов)

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко