Приложение 1. Заявление об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение 1
к приказу
Департамента социальной
защиты населения
Ивановской области
от 12.02.2020 N 13

Руководителю территориального управления

социальной защиты населения

по____________________________________

______________________________________

от гр. _________________________________

адрес регистрации ______________________

адрес фактического проживания __________

______________________________________

паспортные данные

(дата выдачи, кем выдан, серия, номер)

______________________________________

______________________________________

Телефон ______________________________

Заявление
об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

Прошу предоставить мне государственную социальную помощь на основании социального контракта ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение социального контракта:

____________________________________________________________________

(подпись)

____________________________________________________________________

(подпись)

____________________________________________________________________

(подпись)

____________________________________________________________________

(подпись)

Уведомлен, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной социальной помощи на основании социального контракта, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями территориального управления социальной защиты населения по не возражаю.

Даю информированное добровольное согласие на обработку персональных данных в рамках оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены и понятны.

Сведения о доходах:

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью:
п/п	ФИО	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
			1 мес.	2 мес.	3 мес.	Всего
		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. - указать их вид)
		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. - указать их вид)

Выплату государственной социальной помощи на основании социального контракта прошу перечислять на банковский счет

_____________________________________________________________________ (указать наименование кредитной организации и номер счета) _____________________________________________________________________ Дата _______________________ Подпись заявителя ____________________
Принято документов ______________ (подпись)	Принял ___________________
Перечень принятых документов прилагается.