Приложение. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение
к приложению 1
приказа Департамента социальной
защиты населения Ивановской области
от 12.02.2020 N 13

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Мы:

1	Ф.И.О. __________________________________________________________________ дата рождения ___________________________________________________________, зарегистрированный по адресу _____________________________________________ документ, удостоверяющий личность _______________________________________ серия ______________ N ______________ когда и кем выдан ___________________ ________________________________________________________________________ номер телефона ___________________________ СНИЛС _______________________ от себя лично
2	Ф.И.О. ___________________________________________________________________ дата рождения ____________________________________________________________, зарегистрированный по адресу ______________________________________________ документ, удостоверяющий личность серия ______________ N ______________ когда и кем выдан ____________________ _________________________________________________________________________ номер телефона ____________________________ СНИЛС _______________________ от себя лично
3	Ф.И.О. ___________________________________________________________________ дата рождения ____________________________________________________________, зарегистрированный по адресу ______________________________________________ документ, удостоверяющий личность ________________________________________ серия ______________ N ______________ когда и кем выдан ____________________ _________________________________________________________________________ номер телефона _____________________________ СНИЛС ______________________ от себя лично
4	Ф.И.О. __________________________________________________________________ дата рождения ___________________________________________________________, зарегистрированный по адресу ______________________________________________ документ, удостоверяющий личность ________________________________________ серия ______________ N ______________ когда и кем выдан ____________________ _________________________________________________________________________ номер телефона _____________________________ СНИЛС ______________________ от себя лично и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), ________________________________________________________________________ дата рождения ___________________________________________________________ место жительства ________________________________________________________ свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ________, выдано _________________________________________________________________, зарегистрированного по адресу ____________________________________________ СНИЛС __________________________ и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), ________________________________________________________________________ дата рождения __________________________________________________________ место жительства ________________________________________________________ свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ________, выдано _________________________________________________________________, зарегистрированного по адресу ____________________________________________ СНИЛС __________________________

в связи с обращением заявителя ________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

____________________________________________________________________ _

(дата, год и место рождения)

паспорт: серия _________ N ________ выдан ____________________________

___________________________________________________ "___" ________________ года,

проживающего(ей) по адресу: ___________________________________________

____________________________________________________________________ _,

за предоставлением ___________________________________________________,

(указать наименование выплаты)

за предоставлением субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, даем свое согласие Департаменту социальной защиты населения Ивановской области, его территориальным органам, ОГКУ "Центр по обеспечению деятельности территориальных органов социальной защиты населения", многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг населению на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Мы согласны, что персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться (территориальным органам федеральных органов исполнительной власти, органам исполнительной власти Ивановской области, органам местного самоуправления и другим организациям) как с применением средств автоматизации, так и без их применения с целью принятия решения о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта сроком до минования надобности ______________ 20____ года (или указать срок)

Подписи членов семьи:

1)		/		/
	(подпись члена семьи)		(расшифровка подписи)		(дата)
2)		/		/
	(подпись члена семьи)		(расшифровка подписи)		(дата)
3)		/		/
	(подпись члена семьи)		(расшифровка подписи)		(дата)
4)		/		/
	(подпись члена семьи)		(расшифровка подписи)		(дата)