Приложение 2. Акт обследования материально-бытовых условий проживания малоимущей семьи (малоимущего одиноко проживающего гражданина)

Приложение 2
к приказу
Департамента социальной
защиты населения
Ивановской области
от 12.02.2020 N 13

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель территориального управления социальной защиты населения

_________________________________________________________________

"____" ____________ 20____ г.

АКТ
обследования материально-бытовых условий проживания малоимущей семьи (малоимущего одиноко проживающего гражданина)
________________________________________________

Дата проведения обследования: ______________________

Комиссия в составе:

____________________________,

Ф.И.О. должность

____________________________,

____________________________,

____________________________

Дата оформления акта: __________________________

Основание для проведения обследования _______________________________

(указать)

Адрес, по которому проведено обследование: ___________________________

1. Сведения о совместно проживающих членах семьи

N п/п	ФИО члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Образование	Место работы, учебы

Когда последний раз оказывалась государственная социальная помощь

________________________________________________________________

Среднедушевой доход семьи -

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

3. Жилищно-бытовые условия жизни семьи

Характеристика жилого помещения	Вид права (нужное отметить)		Техническое состояние жилья (нужное отметить)
1	2			3
	- собственность (указать, кому принадлежит)			удовлетворительное
	- собственность			неудовлетворительное
комнат: - иное (указать)	- социальный найм (указать, кто является нанимателем)			дополнительная информация:
	иное (указать)

4. Наличие приусадебного участка: имеется, отсутствует, не обрабатывается.

____________________________

Наличие подсобного хозяйства: (если имеется указать какое именно)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

5. Потребность в трудоустройстве

Кто из членов семьи нуждается в трудоустройстве	По какой профессии (должности) хотел бы трудоустроиться	Состоит ли на учете в ЦЗН	Последнее место работы с указанием года увольнения

6. Потребность в повышении квалификации/переобучении:

Кто из членов семьи нуждается в повышении квалификации/переобучении	По какой профессии хотел бы повысить квалификацию/переобучиться	Возможность повышения квалификации/переобучения через ЦЗН на бесплатной основе

7. Потребность в лечении:

Кто из членов семьи нуждается в лечении	Вид лечения (приобретение лекарств, средств реабилитации, проведение операции и др.)	Возможность получения лечения на бесплатной основе/стоимость (указать)

8. Потребность в осуществлении присмотра и ухода за детьми в дошкольном учреждении (ФИО, дата рождения)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Основные проблемы семьи:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Ожидаемый

результат: ______________________________________________________

Заключение членов комиссии о степени нуждаемости семьи (одиноко проживающего гражданина):

- рекомендовать семью на заключение социального контракта;

- заключение социального контракта в настоящее время нецелесообразно.

Подписи лиц,

принимавших участие в обследовании

_________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ подпись

___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ расшифровка подписи