Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Новосибирской области
от 18 февраля 2020 г. N 34-п

"Приложение N 5
к Порядку предоставления за счет средств
областного бюджета Новосибирской области
субсидий хозяйствующим субъектам,
осуществляющим торговую деятельность
на территории Новосибирской области,
на компенсацию части транспортных расходов
по доставке товаров первой необходимости
в отдаленные села, начиная с 11 километра
от районных центров

ОТЧЕТ
о достижении результата предоставления субсидии и показателя, необходимого для достижения результата предоставления субсидии
за "_____" квартал 20____ года

Наименование заявителя: __________________________________________________________________

N п/п	Наименование результата предоставления субсидии, показателя, необходимого для достижения результата предоставления субсидии	Плановое значение результата предоставления субсидии, показателя, необходимого для достижения результата предоставления субсидии	Достигнутое значение результата предоставления субсидии, показателя, необходимого для достижения результата предоставления субсидии	Причина отклонения
1	2	3	4	5

Руководитель заявителя _________________________ ______________ ________________ _________________________

                       (уполномоченное лицо)     (должность)    (подпись)        (расшифровка подписи)

Исполнитель __________________ _______________________________________ ________________

               (должность)       (Ф.И.О. (отчество при наличии)        (телефон)

"____" _____________ 20___ г.

М.П.

(заверяется печатью заявителя) (при наличии печати)".