Приложение. Акт о проведении проверки жилых помещений детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение
к порядку контроля за использованием
и сохранностью жилых помещений,
нанимателями или членами семей нанимателей
по договорам социального найма
либо собственниками которых являются
дети-сироты и дети, оставшиеся
без попечения родителей, за обеспечением
надлежащего санитарного и технического
состояния жилых помещений, а также контроля
за распоряжением ими

Форма

                                                    Утвержден

                                                    Руководитель органа опеки и

                                                    попечительства ______________________

                                                                         (подпись)

                                                    _____________________________________

                                                            (расшифровка подписи)

                                                    "____" ______________________20___ г.

                                           АКТ

                    о проведении проверки жилых помещений детей-сирот

                       и детей, оставшихся без попечения родителей

Дата проверки "____" ___________20___г.

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность лица, проводившего проверку)

проведена   плановая   (внеплановая)   проверка   жилого   помещения,     находящегося по

адресу: _________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________,

нанимателем  (членом  семьи  нанимателя),  собственником  которого  (нужное  подчеркнуть)

является ________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка-сироты, ребенка, оставшегося

                без попечения родителей (далее - ребенок), дата рождения)

помещенный под надзор в организацию для детей-сирот и  детей,  оставшихся  без  попечения

родителей, иную организацию, находящийся под опекой (попечительством), в приемной  семье,

получающий профессиональное образование (профессиональное обучение) _____________________

________________________________________________________________________________________.

   (полное наименование организации, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

           опекуна (попечителя), приемного родителя, место жительства ребенка)

_________________________________________________________________________________________

     Основание проведения проверки жилого помещения: ____________________________________

_________________________________________________________________________________________

  (реквизиты распорядительного акта органа опеки и попечительства о проведении проверки

                                    жилого помещения)

     Проверка проведена в присутствии ___________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) законного представителя ребенка, лиц,

    проживающих, зарегистрированных в жилом помещении на момент проведения проверки)

     Проверкой установлено:

     нанимателем жилого помещения является: _____________________________________________

_________________________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) нанимателя)

на основании ____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                           (договор социального найма (ордер)

     В  договор  социального  найма  (ордер))  в   качестве   членов  семьи    нанимателя

включены: _______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) членов семьи, степень родства)

     Собственником   (собственниками)   жилого     помещения      является    (являются):

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) собственника(ов), при долевой

                      собственности - указать соответствующие доли)

на основании ____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

 (реквизиты (наименование, номер, дата выдачи) правоустанавливающего документа: договор

    купли-продажи, мены, дарения, передачи жилого помещения в собственность граждан,

                       свидетельство о праве на наследство и др.)

     Характеристика жилого помещения:

     1. Техническая характеристика жилого помещения:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(жилой дом, часть жилого дома, многоквартирный жилой дом; комната, квартира; материал, из

  которого сделан дом: кирпичный, панельный, деревянный; состояние: удовлетворительное,

            неудовлетворительное; комнаты сухие, светлые, проходные и проч.)

     Жилое помещение расположено на _____ этаже _____-этажного дома; общей площадью _____

кв. м, жилой площадью ______ кв. м, состоит из ______ комнат.

     Благоустройство жилого помещения ___________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(водопровод, канализация, тип отопления, газ, ванна, лифт и т.д.; кем и когда произведен

                           последний ремонт жилого помещения)

     2. Санитарно-техническое состояние жилого помещения:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                   (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)

     3. Сведения об оплате за жилое  помещение  и  коммунальные  услуги  (электроэнергию,

отопление, воду, канализацию), телефон; об оплате за наем, аренду (в  случае  если  жилое

помещение     сдано     в     наем,     аренду),      об      оплате      налогов      на

имущество: ______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     (дата последней оплаты, указать причину несвоевременной оплаты при ее наличии)

В жилом помещении проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), год рождения	Род занятий	Степень родства	Дата, с которой проживает в жилом помещении	Регистрация по месту жительства или по месту пребывания, фактическое проживание
1	2	3	4	5	6

     Дополнительные сведения:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     Перечень выявленных нарушений:*

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     Рекомендации законному представителю подопечного: *

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     Предложения о привлечении законного представителя подопечного к ответственности: *

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     Заключение:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

______________  ___________  ____________________________________________________________

  (должность)    (подпись)   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

______________  ___________  ____________________________________________________________

  (должность)    (подпись)   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

______________  ___________  ____________________________________________________________

  (должность)    (подпись)   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

_____________________

* Заполняется в случае выявлении фактов неисполнения, ненадлежащего исполнения законным представителем подопечного обязанностей, предусмотренных законодательством Российской Федерации, нарушения ими прав и законных интересов подопечных.