Приложение 2

Приложение 2
к приказу Администрации
Губернатора Самарской области
от 05.02.2020 N 3-па

Форма заявки на участие в конкурсном отборе общественных проектов с прилагаемыми к ней документами
	Конкурсная комиссия по проведению конкурсного отбора общественных проектов

Заявка
на участие в конкурсном отборе общественных проектов

Представляем для участия в конкурсном отборе общественных проектов общественный проект развития территорий муниципальных образований в Самарской области (далее - общественный проект)

N п/п

Наименование раздела

Информация по соответствующему разделу

1.

Городской округ/муниципальный район

2.

Внутригородской район/поселение

3.

Населённый пункт

4.

Наименование проекта

5.

Адрес или географические координаты объекта общественной инфраструктуры

_____________________________________________

(указывается существующее или предполагаемое место нахождения объекта в случае, если целью реализации общественного проекта является создание (реконструкция, ремонт) объекта общественной инфраструктуры, предполагаемое место проведения мероприятий - в случае, если целью реализации общественного проекта является проведение мероприятий без создания (реконструкции, ремонта) объекта общественной инфраструктуры)

6.

Краткое описание общественного проекта

7.

Проблема, на решение которой направлен общественный проект

(содержание проблемы, на решение которой направлен общественный проект)

8.

Обоснование социальной значимости общественного проекта

9.

Инициатор общественного проекта (выбрать один из представленных вариантов)

представительный орган муниципального образования;

глава муниципального образования;

население муниципального образования на собраниях или конференциях;

территориальное общественное самоуправление;

территориальный общественный совет (в случае создания

территориального общественного совета в муниципальном образовании Самарской области);

некоммерческая организация

10.

Состав инициативной группы общественного проекта (указывается, если общественный проект был инициирован населением муниципального образования на собрании или конференции граждан)

N п/п

Ф.И.О. (полностью)

Номер контактного телефона

1.

(руководитель инициативной группы)

2.

3.

...

11.

Статус общественного проекта

на дворовой территории многоквартирных домов или домовладений;

вне дворовой территории многоквартирных домов или домовладений;

12.

Направление реализации общественного проекта (выбрать только одно направление)

организация водоснабжения населения и (или) водоотведения;

дорожная деятельность в отношении дорог местного значения, ремонт (капитальный ремонт) дорог дворовых территорий многоквартирных домов населенных пунктов, проездов к ним;

обеспечение первичных мер пожарной безопасности;

сохранение объектов культурного наследия (памятников истории и культуры);

освещение улиц, размещение (восстановление) фонтанов, декоративных водоемов и (или) объектов монументального искусства на территориях общего пользования, воспроизводство городских лесов, озеленение территории, размещение малых архитектурных форм;

размещение площадок для игр детей, отдыха взрослых, занятий физической культурой и спортом, выгула и дрессировки собак;

обеспечение условий для развития физической культуры, школьного спорта и массового спорта, организация проведения официальных физкультурно-оздоровительных и спортивных мероприятий;

создание (восстановление) объектов массового отдыха, в том числе на водных объектах общего пользования, и (или) создание (восстановление) объектов сферы культуры муниципального образования;

создание лечебно-оздоровительных местностей и курортов местного значения;

участие в организации деятельности по сбору твердых коммунальных отходов, в том числе по установке площадок для сбора твердых коммунальных отходов на территориях населенных пунктов, застроенных объектами индивидуального жилищного строительства, а также на земельных участках, предоставленных некоммерческим организациям, созданным гражданами для ведения садоводства, огородничества, дачного хозяйства;

сохранение, возрождение и развитие народных художественных промыслов;

организация досуга, в том числе организация экскурсионного обслуживания, событийных мероприятий, фестивалей, иных культурно- массовых мероприятий, проводимых на территории муниципального образования;

содержание мест захоронения;

организация мероприятий по охране окружающей среды;

организация мероприятий по охране, защите, воспроизводству городских лесов, в том числе лесов особо охраняемых природных территорий, расположенных в границах населенных пунктов поселения

13.

Лицо, ответственное за взаимодействие с Администрацией Губернатора Самарской области и департаментом управления делами Губернатора Самарской области и Правительства Самарской области

Ф.И.О. сотрудника администрации соответствующего муниципального образования (полностью)

Должность

Мобильный телефон

Рабочий телефон

Адрес электронной почты

Аккаунты в соцсетях

14.

Адреса многоквартирных домов и индивидуальных жилых домов, находящихся на дворовой территории многоквартирных домов или по периметру такой дворовой территории

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

... _________________________________________________________________

(указываются только в случае, если реализация общественного проекта предполагается на дворовой территории многоквартирных домов)

15.

Количество квартир, находящихся на дворовой территории многоквартирных домов, и (или) домовладений индивидуальных жилых домов, находящихся по периметру дворовой территории

Количество квартир, находящихся на дворовой территории многоквартирных домов

Количество домовладений, находящихся по периметру дворовой территории

Всего

в том числе поддержавших реализацию проекта

Всего

в том числе поддержавших реализацию проекта

(указываются только в случае, если реализация общественного проекта предполагается на дворовой территории многоквартирных домов)

16.

Состав проектной группы для целей реализации общественного проекта

N п/п

Ф.И.О. (полностью)

Наименование должности

1.

(руководитель проектной группы)

2.

3.

(в составе проектной группы указываются Ф.И.О. и наименование должности соответствующих лиц (для должностных лиц органов власти и организаций). В проектную группу в обязательном порядке включаются представители населения (инициативной группы) территории, на которой реализуется общественный проект. В состав проектной группы могут включаться представители организаций, которые выразили намерение участвовать в реализации общественного проекта).

17.

Календарный план реализации общественного проекта с учетом сроков выполнения мероприятий по его реализации

N п/п

Наименование мероприятия

Ф.И.О. представителя проектной группы, ответственного за реализацию мероприятия (полностью)

Начало реализации (месяц, год)

Окончание реализации (месяц, год)

1.

2.

...

18.

Состав группы общественного контроля

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

... _______________________________________________________________

(указываются Ф.И.О. соответствующих лиц (полностью)

19.

Форма и порядок осуществления общественного контроля за реализацией общественного проекта

20.

Форма обсуждения вопросов реализации общественного проекта с населением

_____________________________________

(указывается формат проведения обсуждения вопросов реализации общественного проекта с населением: обход домов, собрания, конференции, обсуждение в сети Интернет и др.)

21.

Информация о земельном участке (земле), на котором планируется реализация общественного проекта

_____________________________________

(в случае, если целью реализации общественного проекта является создание нового объекта общественной инфраструктуры, указывается следующая информация: местонахождение земельного участка, а также кадастровый номер земельного участка (при его наличии) или координаты характерных точек границ места размещения нового объекта общественной инфраструктуры)

22.

Общая стоимость реализации общественного проекта

______________________________

(указывается в рублях)

22.1.

Объем участия местного бюджета

_________________________

__________________________

(указывается в рублях)

(указывается в процентах от общей стоимости реализации проекта)

22.2.

Общий объем участия физических и юридических лиц

________________________

__________________________

(указывается в рублях)

(указывается в процентах от общей стоимости реализации проекта)

22.2.1.

Объем участия физических лиц

________________________

__________________________

(указывается в рублях)

(указывается в процентах от общей стоимости реализации проекта)

В том числе индивидуальных предпринимателей:

Ф.И.О., ОГРН, ИНН

________________________

__________________________

(указывается в рублях)

(указывается в процентах от общей стоимости реализации проекта)

Ф.И.О., ОГРН, ИНН

________________________

__________________________

(указывается в рублях)

(указывается в процентах от общей стоимости реализации проекта)

Ф.И.О., ОГРН, ИНН

________________________

__________________________

(указывается в рублях)

(указывается в процентах от общей стоимости реализации проекта)

22.2.2.

Объем участия юридических лиц

________________________

__________________________

(указывается в рублях)

(указывается в процентах от общей стоимости реализации проекта)

В том числе:

наименование юридического лица, его ОГРН, ИНН

________________________

__________________________

(указывается в рублях)

(указывается в процентах от общей стоимости реализации проекта)

наименование юридического лица, его ОГРН, ИНН

________________________

__________________________

(указывается в рублях)

(указывается в процентах от общей стоимости реализации проекта)

наименование юридического лица, его ОГРН, ИНН

________________________

__________________________

(указывается в рублях)

(указывается в процентах от общей стоимости реализации проекта)

22.3.

Запрашиваемая сумма субсидии из областного бюджета

________________________

__________________________

(указывается в рублях)

(указывается в процентах от общей стоимости реализации проекта)

23.

Описание механизма последующего содержания создаваемого (реконструируемого, ремонтируемого) объекта общественной инфраструктуры

Наименование критерия

Описание

Организация, осуществляющая последующее содержание объекта

Должностное лицо организации, осуществляющей последующее содержание объекта

Функции населения, осуществляемые в целях обеспечения последующего содержания объекта общественной инфраструктуры

Должностное лицо, осуществляющее контроль за последующим содержанием объекта общественной инфраструктуры

Мероприятия, проводимые в целях обеспечения последующего содержания объекта общественной инфраструктуры

24.

Описание неденежного вклада физических и (или) юридических лиц в реализацию общественного проекта (если неденежный вклад предполагается)

Вид неденежного вклада

Содержание

Физические и (или) юридические лица, осуществляющие неденежный вклад

Работы

Услуги

Предоставление материалов

Предоставление техники

Предоставление оборудования

Предоставление инвентаря

Другое

25.

Ожидаемые результаты проекта

В табличной форме указываются количественные и качественные показатели, которые будут достигнуты по итогам реализации проекта.

N п/п

Наименование показателя

Значение показателя

1. Количественные показатели

1.1.

1.2.

...

2. Качественные показатели

2.1.

2.2.

...

Приложение:

1. Документ об инициировании общественного проекта. 2. Протокол собрания или конференции граждан. 3. Прочие документы и сведения, подтверждающие проведение обсуждения реализации общественного проекта с населением 1. 4. Документы, подтверждающие общую стоимость общественного проекта 2 5. Фотографии текущего состояния объектов или территорий общественного проекта 3. 6. Подписные листы в поддержку общественного проекта, предполагаемого к реализации на дворовой территории многоквартирных домов 4. 7. Схема размещения нового объекта общественной инфраструктуры на кадастровом плане территории 5. 8. Презентационный материал в поддержку общественного проекта 6. 9. Иные документы на усмотрение участника конкурсного отбора 7. 10. Согласие на обработку персональных данных для членов инициативной группы, в случае, если общественный проект был инициирован населением муниципального образования на собрании или конференции граждан.

Глава (глава администрации) муниципального образования		______________________/	____________________/
		(подпись)	(расшифровка подписи)
	М.П.
Согласовано 8
_____________________________		_____________________/	___________________/
(должность)		(подпись)	(расшифровка подписи)

1 Оформляется в произвольной форме. Допускается представление печатных средств массовой информации, фото и видеоматериалов, подтверждающих проведение такого обсуждения, и приведение ссылок на сведения в сети Интернет.

2 Прилагается документ, подтверждающий общую стоимость общественного проекта на усмотрение участника конкурсного отбора (прейскурант, прайс-лист проектно-сметная документация, смета, локальная смета, сметный расчет, коммерческие предложения и другие).

3 Прилагаются в формате электронного документа.

4 Представляются в случае, если реализация общественного проекта предполагается на дворовой территории многоквартирных домов.

5 Прилагается в случае размещения нового объекта общественной инфраструктуры и может быть оформлена в виде схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории в соответствии с требованиями земельного законодательства. Утверждение такой схемы органом местного самоуправления для целей рассмотрения заявки на участие в конкурсном отборе общественных проектов не требуется.

6 Не является обязательным и представляется по желанию. Оформляется в произвольной форме.

7 Не являются обязательными и представляются по желанию. В случае наличия дополнительных документов указываются конкретные наименования документов.

8 Согласование осуществляется с уполномоченным представителем представительного органа муниципального образования (если проект был инициирован представительным органом муниципального образования), представителем инициативной группы, созданной на собрании или конференции, инициировавшей соответствующий общественный проект (если проект был инициирован соответственно на собрании или конференции граждан), с руководителем или представителем территориального общественного самоуправления (если проект был инициирован территориальным общественным самоуправлением), с руководителем или представителем территориального общественного совета (если проект был инициирован территориальным общественным советом), с руководителем или представителем некоммерческой организации (если соответствующий общественный проект был инициирован некоммерческой организацией). В случае инициирования проекта главой муниципального образования, подписывающим заявку на участие в конкурсном отборе общественных проектов, соответствующая заявка не согласовывается.

                        Форма подписного листа

Подписной лист
в поддержку общественного проекта, предполагаемого к реализации на дворовой территории многоквартирных домов

         Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициирование

                      общественного проекта

             "___________________________________"

             (наименование общественного проекта) 1

____________________________________________________________________

              (направление общественного проекта) 2

и готовы участвовать в реализации общественного проекта

N п/п	Адрес места жительства	Ф.И.О. 3	Место для подписи
1.
2.
3.
4.

Глава (глава администрации)

муниципального образования   _____________/ _______________________/

                               (подпись)     (расшифровка подписи)

                       М.П.

1 Наименование  общественного  проекта указывается согласно пункту 4

заявки на участие в конкурсном отборе общественных проектов.

2 Направление  общественного  проекта указывается согласно пункту 12

заявки на участие в конкурсном отборе общественных проектов.

3 Подписи  собираются из расчета по одной подписи от одной квартиры,

находящейся  в  многоквартирном  доме, и  одной  подписи  от  одного

домовладения  в  индивидуальных жилых домах, находящихся на дворовой

территории  многоквартирных  домов  или  по периметру такой дворовой

территории.

Форма
Согласия на обработку персональных данных для членов инициативной группы, определенной пунктом 10 заявки на участие в конкурсном отборе общественных проектов, в случае, если проект был инициирован населением муниципального образования на собрании или конференции граждан

	И.о. руководителя Администрации Губернатора Самарской области
	от
	(фамилия, имя, отчество)

Согласие
на обработку персональных данных

г.о. Самара		"___" ______________
Я,	,
(Ф.И.О.)
_____________ серия ___________ N _______ выдан			____________________		____________________
(вид документа, удостоверяющего личность)		когда выдан		кем выдан
,
проживающий (ая) по адресу: _________________________________________________________________
настоящим даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку департаментом внутренней политики Администрации Губернатора Самарской области (443006, г. Самара, ул. Молодогвардейская, д. 210) моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах. Согласие дается мною с целью участия в конкурсе общественных проектов по соответствующему мероприятию государственной программы Самарской области "Поддержка инициатив населения муниципальных образований в Самарской области" на 2017-2025 годы" (Губернаторский проект "Содействие") и распространяется на следующую информацию: фамилия, имя, отчество; паспортные данные; контактный номер телефона. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий (операций) или совокупности действий (операций), совершаемых в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), передачу на сайты с закрытым доступом для заседания конкурсной комиссии, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства. В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением. Данное согласие действует с "_____" _________ _______ до дня отзыва в письменной форме.

(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)