Приложение N 3. Предложение для формирования заявок на участие в конкурсном отборе муниципальных образований Мурманской области для предоставления субсидии из областного бюджета местным бюджетам на поддержку местных инициатив по ремонту входных групп и подъездов многоквартирных домов

Приложение N 3
к Порядку

Предложение
для формирования заявок на участие в конкурсном отборе муниципальных образований Мурманской области для предоставления субсидии из областного бюджета местным бюджетам на поддержку местных инициатив по ремонту входных групп и подъездов многоквартирных домов

Ознакомившись с порядком приема и отбора предложений для формирования заявок на участие в конкурсном отборе муниципальных образований Мурманской области для предоставления субсидии из областного бюджета местным бюджетам на поддержку местных инициатив по ремонту входных групп и подъездов многоквартирных домов, прошу (просим) рассмотреть вопрос о включении многоквартирного дома, расположенного по адресу: _____________________, в заявку на участие в конкурсном отборе:

1. Информация о многоквартирном доме
(многоквартирных домах)

Адрес многоквартирного дома: _____________________________________.

2. Перечень предлагаемых работ

N п/п	Наименование показателей	Виды выполняемых работ	Обоснование
1	2	3	4
	Перечень видов работ в соответствии со стандартом:
1
2
и т.д.
	Перечень дополнительных видов работ
1
2
и т.д.

3. Информация о представителе заинтересованных лиц

Ф.И.О. полностью (для физического лица):

____________________________________________________________________ _________________.

Наименование организации, ИНН, Ф.И.О. должностного лица (для юридического лица):

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________.

Опись
документов, прилагаемых к предложению на участие в отборе (представляется в обязательном порядке)

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1
2
3
4
5
и т.д.

К настоящему предложению прилагаются документы согласно описи (прошиты и пронумерованы) на ___ л. в 1 экз.

Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения предложений для формирования заявок на участие в конкурсном отборе муниципальных образований Мурманской области для предоставления субсидии из областного бюджета местным бюджетам на поддержку местных инициатив по ремонту входных групп и подъездов многоквартирных домов.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящем предложении. Действия с персональными данными осуществляются в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Согласие действует с момента подачи данного предложения до моего письменного отзыва данного согласия.

________________                       ___________/_____________________/

дата                                     подпись          расшифровка