Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе на право заключения договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к Порядку проведения конкурса на право
заключения договора на установку и
эксплуатацию рекламной конструкции на
земельном участке, здании или ином
недвижимом имуществе, находящемся в
муниципальной собственности города Омска,
на земельном участке, расположенном на
территории города Омска, государственная
собственность на который не разграничена,
конкурса на право размещения рекламы на
транспортном средстве, находящемся в
муниципальной собственности города Омска

                              Заявка

        на участие в конкурсе на право заключения договора

        на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

                    "___" ______________20___ г.

                      Лот N ___________________

_________________________________________________________________________

                (место установки рекламной конструкции)

_________________________________________________________________________

     (наименование юридического лица, ИП или Ф.И.О., подающего заявку)

именуется далее Претендент, в лице ______________________________________

                                            (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании _______________________________________________

                                (устав, свидетельство, доверенность,

                                 паспортные данные физического лица)

     1.  Изучив  документацию  по  проведению открытого конкурса на право

заключения  договора  на  установку и эксплуатацию рекламной конструкции,

принимая  решение  об  участии в конкурсе, Претендент сообщает о согласии

участвовать    в    конкурсе    на   условиях,  установленных  конкурсной

документацией, направляет настоящую заявку и обязуется:

     1)    соблюдать    условия  конкурса,  содержащиеся  в  извещении  о

проведении  конкурса  и  конкурсной документации, опубликованных в газете

"Третья  столица"  от  "____" ______________ 20___ г. N ______.

     2)  явиться  "____"  _______________  20___  г.  в управление делами

Администрации  города  Омска (г. Омск, ул. Гагарина, д. 32/1, каб. N 232)

для    получения    уведомления  о  признании  (непризнании)  Претендента

участником конкурса.

     Настоящей  заявкой  подтверждаем,  что  в  отношении  Претендента не

проводится    процедура    ликвидации,    банкротства,   деятельность  не

приостановлена,  не  имеется неисполненной обязанности по уплате налогов,

сборов,  пеней  и  налоговых  санкций, подлежащих уплате в соответствии с

нормами   законодательства  Российской  Федерации,  а  также  отсутствует

задолженность    по  договорам  на  установку  и  эксплуатацию  рекламных

конструкций,  договорам  размещения  рекламы  на транспортных средствах и

суммам неосновательного обогащения.

     2. Данные заявителя:

1.	Полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя или физического лица
	Сокращенное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя
2.	Регистрационные данные:
	Дата, место и орган регистрации юридического лица, индивидуального предпринимателя
	ОГРН
	ИНН
	КПП
	ОКПО
3.	Номер, почтовый адрес Федеральной налоговой службы, в которой заявитель зарегистрирован в качестве налогоплательщика
4.	Юридический адрес/место жительства заявителя
	Почтовый индекс
	Город
	Улица (проспект, переулок и т.д.)
	Номер дома (вл.)		Корпус (стр.)		Офис (квартира)
5.	Почтовый адрес заявителя
	Почтовый индекс
	Город
	Улица (проспект, переулок и т.д.)
	Номер дома (вл.)		Корпус (стр.)		Офис (квартира)
6.	Номер контактного телефона
7.	Реквизиты счета для возврата задатка

     3. Я, _________________________________________________________, даю

свое  согласие на  обработку  организатором  конкурса  моих  персональных

данных    и   персональных  данных  доверителя  (в  случае  представления

интересов  законным  представителем  или  по доверенности) и подтверждаю,

что,  давая  такое согласие, я действую по своей воле и в своих интересах

(интересах    доверителя).    Настоящее    согласие   предоставляется  на

осуществление  любых  действий  по обработке моих персональных данных для

достижения  целей  обработки  персональных  данных  и/или в течение срока

информации,  в  соответствии  с  требованиями, установленными действующим

законодательством.  Данное согласие может быть отозвано в любой момент по

моему письменному заявлению.

     С  условиями  извещения о проведении конкурса Претендент, ознакомлен

и согласен.

     К  заявке  прилагаются документы, указанные в извещении о проведении

конкурса, и их опись.

     Претендент  (руководитель  юридического  лица,  физическое  лицо или

индивидуальный предприниматель)

     Претендент (руководитель юридического лица,

     физическое лицо или индивидуальный предприниматель)

     МП    _____________________ (подпись) ________________________ (ФИО)

 (при наличии)

     Заявка принята организатором конкурса:

N регистрации ______, ______ час. ____ мин. "____" _____________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

               (подпись, Ф.И.О. лица, принявшего заявку)