Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению администрации
города Дзержинска
от 04.02.2020 N 286

"Приложение N 4
к Административному регламенту
"Зачисление в образовательные организации"

_______________________________________________
_______________________________________________
(наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу,
должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу,
муниципального служащего, многофункционального центра,
работника многофункционального центра, решения и
действия (бездействие) которых обжалуются)
_______________________________________________
_______________________________________________
(фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя,
его место жительства или пребывания, либо наименование,
сведения о месте нахождения заявителя - юридического лица,
а также номер контактного телефона,
адрес электронной почты (при наличии)
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________

Жалоба

Я обратился (обратилась) к ___________________________________________________________

с заявлением о _____________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г. ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

(указать нарушенное право)

____________________________________________________________________ _______________

(указать Ф.И.О., должность должностного лица решения, действия которого обжалуются)

С указанным решением, действием (бездействием) не согласен (не согласна) по следующим основаниям:

В подтверждение своих доводов прилагаю доказательства в форме документов (при наличии):

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

Прошу ответ на жалобу направить мне по следующему адресу:

____________________________________________________________________ __

___________________ (подпись заявителя)

"__" __________ 20__ г."