Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Амурской области
от 17.02.2020 N 52

                             Государственное автономное учреждение

                         дополнительного профессионального образования

                       "Амурский областной институт развития образования"

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                            Ф.И.О. претендента в именительном падеже

                       Адрес регистрации:

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                                     (с указанием индекса)

                       Адрес фактического проживания:

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                                     (с указанием индекса)

                       Контактные данные:

                       Телефон: _______________________

                       E-mail: ________________________

                                Заявление                                

                     на участие в конкурсном отборе                      

   на право получения единовременных компенсационных выплат учителям,   

     прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населённые пункты,     

     либо рабочие посёлки, либо посёлки городского типа, либо города     

                     с населением до 50 тысяч человек                    

Прошу допустить меня, __________________________________________________,

                                    (Ф.И.О. претендента)

паспорт серия: ______________________ номер ___________________, выданный

________________________________________________________________________,

                               (кем, когда)

для  участия  в  конкурсном  отборе  на  право  получения  единовременных

компенсационных выплат учителям,  прибывшим  (переехавшим)  на  работу  в

сельские населённые пункты, либо рабочие посёлки, либо посёлки городского

типа, либо города с населением до 50 тысяч человек.

     Наименование вакантной должности: учитель __________________________

                                                  (предметная область)

     Наименование образовательной организации: __________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование  сельского  населённого  пункта,  либо рабочего посёлка

либо  посёлка  городского  типа,  либо  города  с  населением до 50 тысяч

человек

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Планируемое       направление    расходования    денежных    средств

единовременной       компенсационной    выплаты    учителю,    прибывшем;

(переехавшему)  на  работу  в  сельские  населённые  пункты, либо рабочие

посёлки,  либо  посёлки  городского  типа,  либо  города  с населением до

50 тысяч человек:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С условием работы не менее 5 лет в должности учителя _______________

                                                            (предметная

________ в ______________________________________________________________

область)        (полное наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________ согласен.

     В  случае  нарушения  данного  условия  обязуюсь  вернуть полученную

единовременную       компенсационную    выплату    учителю,    прибывшем;

(переехавшему)  на  работу  в  сельские  населённые  пункты, либо рабочие

посёлки,  либо  посёлки  городского  типа,  либо  города  с населением до

50 тысяч  человек,  пропорционально  отработанному  времени  в течение 30

календарных дней со дня прекращения трудового договора.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     и т.д.

"__" _____________ _____ года           ___________ _____________________

                                         (подпись)  (расшифровка подписи)