Приложение 4. Заявление об отказе от участия в приватизации жилого помещения

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Бесплатная передача в собственность граждан
Российской Федерации занимаемых ими жилых
помещений в муниципальном жилищном фонде
(приватизация жилых помещений)"

В __________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от ________________________________________

Почтовый адрес:_______________________________________

Телефон ______________________________

Адрес электронной почты:______________________________

Заявление об отказе от приватизации

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ________________________________________________________

________________________________________________________________

дата рождения ________________________________________________

паспорт серия___________ номер________________

кем выдан ____________________________________________________

дата выдачи ________________

настоящим заявлением даю согласие на приватизацию жилого помещения, находящегося по адресу: ____________________________________________

________________________________________________________________.

Участие в приватизации указанного жилого помещения принимать не буду. В договор приватизации прошу меня не включать.

Юридические последствия отказа от участия в приватизации мне известны.

Дата ___ _____________ 20___ год    _______________/___________________________/

                                                                (подпись)                   (ФИО заявителя)

Подлинность подписи мною удостоверена

Дата ___ _________ 20___ год            ___________ /______________________/

                                                             (подпись)         (ФИО специалиста)