Приложение 1

Приложение 1

к приказу заместителя главы

администрации города Ставрополя,

руководителя комитета

градостроительства администрации

города Ставрополя

от 13.02.2020 N 4-од

Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Заместителю главы администрации города Ставрополя руководителю комитета градостроительства администрации города Ставрополя ____________________________

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

от _____________________________________________________

           (указывается наниматель, либо собственник помещения в

            многоквартирном доме, либо собственники помещения в

                многоквартирном доме, находящегося в общей

                   собственности двух и более лиц,

___________________________________________________________

   в случае если ни один из собственников либо иных лиц не

    уполномочен в установленном порядке представлять их интересы,

   либо лицо, уполномоченное от имени собственников помещений в

___________________________________________________________

         многоквартирном доме на представление документов на

    согласование переустройства и (или) перепланировки помещения,

   входящего в состав общего имущества в многоквартирном доме)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения в многоквартирном доме ___________________________________________________________:

                   (указывается полный адрес:

___________________________________________________________

    субъект Российской Федерации, муниципальное образование,

                  поселение, улица, дом,

___________________________________________________________

       корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Кадастровый номер помещения в многоквартирном доме ________.

Собственник (и) помещения в многоквартирном доме: ____________________________________________________________

____________________________________________________________.

Прошу разрешить _________________________________________

                   (переустройство, перепланировку, переустройство

                            и перепланировку - нужное указать)

помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании _______

                                          (права собственности,

____________________________________________________________

          договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________ по __________ часов в _____________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "__" _________ 20__ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей
	2	3	4	5

* - Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

               на переустраиваемое и (или) перепланируемое

                     помещение в многоквартирном доме

____________________________________________ на ______ листах;

    (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме на __ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения в многоквартирном доме на ___ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме (при наличии, представляется в случаях, если такое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ___ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ___ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________

                        (доверенности, выписки из уставов и др.)

Способ получения результата (ненужное зачеркнуть):

1)	в случае обращения за предоставлением муниципальной услуги в комитет градостроительства администрации города Ставрополя (ненужное зачеркнуть)	1) на бумажном носителе в комитете градостроительства администрации города Ставрополя; 2) в форме электронного документа по адресу электронной почты: ________________________________
2)	в случае обращения за предоставлением муниципальной услуги в многофункциональный центр (ненужное зачеркнуть)	1) на бумажном носителе в многофункциональном центре; 2) в форме электронного документа по адресу электронной почты: ________________________________
3)	в случае обращения за предоставлением муниципальной услуги в электронной форме посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций), Портала государственных и муниципальных услуг Ставропольского края (ненужное зачеркнуть)	1) в форме электронного документа в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций), Портале государственных и муниципальных услуг Ставропольского края; 2) в виде документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, в многофункциональном центре

Подписи лиц, подавших заявление**:

"__" ____________ 20__ г. ______________ ___________________

         (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ____________ 20__ г. ______________ ___________________

         (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ____________ 20__ г. ______________ ___________________

         (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ____________ 20__ г. ______________ ___________________

         (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

** - При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании помещением на праве собственности - собственником (собственниками), если помещение входит в состав общего имущества - уполномоченное лицо.

Документы представлены на приеме "__" ____________ 20__ г.***

Входящий номер регистрации заявления "__" __________ 20__ г.***

Выдана расписка в получении документов "__" _________ 20__ г.***

*** - заполняется должностным лицом, принявшим заявление

Расписку получил "__" ____________ 20__ г. _________________

                                             (подпись заявителя)

_________________________________ __________________

         (должность, Ф.И.О. должностного          (подпись)

         лица, принявшего заявление)