Приложение 2. Заявление на получение ордера на право производства земляных работ на территории Родниковского муниципального района

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"выдача ордера на производство земляных работ"

Администрация МО "Родниковский муниципальный район"

Заявление
на получение ордера на право производства земляных работ на территории Родниковского муниципального района

Начальнику Управления муниципального хозяйства

МО "Родниковский муниципальный район"

_____________________________________

(Ф.И.О.)

От__________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(наименование, почтовый адрес, телефон)

Заявитель: ___________________________________________________________

(полное наименование организации)

В лице: ______________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя юридического лица)

Адрес: _______________________________________________________________

Телефон: ______________________

Расчетный счет: ___________________________ ИНН: ______________________

Банк :_____________________________ БИК банка: ________________________

Просим Вас выдать ордер на право производства земляных работ: __________

____________________________________________________________________ _

(наименование проводимых работ)

по адресу: ___________________________________________________________

"Со вскрытием" "Без вскрытия" твердого покрытия: (нужное подчеркнуть)

_______________________ ( наименование покрытия)

При этом сообщаю:

Ответственный за проведение работ: ____________________________________

____________________________________________________________________ _

(Ф.И.О., адрес, телефон, должность)

Начало работ: "____" __________20___г. (число, месяц, год)

Окончание работ: "____" __________20___г. (число, месяц, год)

Окончание работ с полным восстановлением дорожного (тротуарного) полотна и нарушенного благоустройства: "____" _____________20___г.

(число, месяц, год)

К заявлению прилагаются:

- утвержденный проект проведения земляных работ;

- договор со специализированным предприятием на восстановление твердого покрытия, гарантийное письмо по восстановлению благоустройства;

- график производства земляных работ;

- фотофиксация территории перед началом проведения земляных работ.

Руководитель организации:

___________________________ (должность)

_________ (подпись)

____________________ (расшифровка подписи)

l	"____" __________20___г. (число, месяц, год)