Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Минтруда
Магаданской области
от "17" февраля 2020 г. N 34/09

"Приложение N 1
к административному регламенту,
утвержденному приказом
Минтруда Магаданской области
от "18" декабря 2019 г. N 351/009

Заявление зарегистрировано в ______________________________ (наименование государственного учреждения) ________________________________ "____" _________ 20 N ______

Директору _______________________ (наименование государственного учреждения) _________________________________ _________________________________ (Ф.И.О. директора)

Заявление
о назначении (перерасчете) компенсации по оплате жилого помещения, коммунальных услуг и взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

г р. ____________________________________________________________

                    (фамилия, имя отчество)

данные паспорта:

серия		кем выдан
номер		дата выдачи
контактный телефон		дата рождения
регистрация по месту жительства (пребывания)

1. Прошу назначить компенсацию по  оплате ЖКУ услуг  в  соответствии

с (подчеркнуть):

Федеральным законом от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах"
	подпункт 8 и 9 пункта 1 статьи 14 (статья 4) - инвалиды Великой Отечественной войны и инвалиды боевых действий
	пункт 3 статьи 14 (статья 4) - военнослужащие и лица рядового и начальствующего состава органов внутренних дел, Государственной противопожарной службы, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, ставших инвалидами вследствие ранения, контузии или увечья, полученных при исполнении обязанностей военной службы
	подпункт 5 и 6 пункта 1 статьи 15 (подпункты "а", "б", "в", "г", "д", "е", "ж", "и" подпункта 1 пункта 1 статьи 2) - участники Великой Отечественной войны
	пункт 2 статьи 15 - участники Великой Отечественной войны, ставшие инвалидами
	подпункт 5 пункта 1 статьи 16 (подпункты 1 - 4 пункта 1 статьи 3) - ветераны боевых действий
	статья 21 - семьи погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ, ветеранов боевых действий
	Подпункт 2 и 3 пункта 2 статьи 18 (подпункт 3 пункта 1 статьи 2) - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда" - инвалиды
Федеральным законом от 22.08.2004 N 122-ФЗ "О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившим силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный Закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", Указом Президента Российской Федерации от 15.11.1992 N 1235 "О предоставлении льгот бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны"
	пункт 8 статьи 154 (подпункт 8 и 9 пункта 1 статьи 14 Федерального закона "О ветеранах") - несовершеннолетние узники концлагерей, признанные инвалидами
	пункт 8 статьи 154 (подпункт 5 и 6 пункта 1 статьи 15 Федерального закона "О ветеранах") - несовершеннолетние узники концлагерей
Федеральным законом от 24.11.1995 N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации"
	статья 17 - инвалиды
	статья 17 - семьи с детьми-инвалидами
Федеральным законом от 15.05.1991 N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"
	пункты 1 части 1 статьи 13 - граждане, получившие или перенесшие лучевую болезнь, или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС;
	пункт 2 части 1 статьи 13 - инвалиды вследствие чернобыльской катастрофы.
	часть 1 статьи 15 (пункт 3 части 1 статьи 13) - граждане, принимавшие в 1986 - 1987 участие в работах по ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС
	часть 4 статьи 14 - семьи, потерявшие кормильца из числа граждан, погибших в результате катастрофы на ЧАЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с катастрофой на ЧАЭС, умерших инвалидов, на которых распространялись меры социальной поддержки.
	часть 2 статьи 15 - семьи, в том числе вдовы (вдовцы) умерших участников ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС
	часть 2 статьи 16 - рабочие и служащие, военнослужащие, лица начальствующего и рядового состава органов внутренних дел, государственной противопожарной службы, получившие профессиональные заболевания, связанные с лучевым воздействием на работах в зоне отчуждения
	часть 1 статьи 17 (пункт 6 части 1 статьи 13) - граждане эвакуированные (в том числе выехавшие добровольно) в 1986 году из зоны отчуждения или переселенные, в том числе выехавшие добровольно из зоны отселения в 1986 году и последующие годы, включая детей, в том числе детей, которые в момент эвакуации находились в состоянии внутриутробного развития.
	часть 2 статьи 25 - дети и подростки, страдающие болезнями вследствие катастрофы на ЧАЭС или обусловленными генетическими последствиями радиоактивного облучения одного из родителей
	часть 2 статьи 25 - последующие поколения детей в случае развития у них заболеваний вследствие чернобыльской катастрофы или обусловленные генетическими последствиями радиоактивного облучения одного из родителей
Федеральным законом от 26.11.1998 N 175-ФЗ "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча"
	статья 2 - граждане, указанные в статье 1, получившие лучевую болезнь, другие заболевания возникновение и обострение которых обусловлено воздействием радиации вследствие аварии в 1957 на ПО "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
	статья 3 - граждане, указанные в статье 1, ставшие инвалидами вследствие воздействия радиации
	статья 4 - граждане, указанные в пункте 1 части 1 статьи 1, принимавшие в 1957 - 1958 участие в работах по ликвидации последствий аварии в 1957 на ПО "Маяк", занятых на работах по проведению защитных мероприятий и реабилитации радиоактивно загрязненных территорий вдоль реки Теча в 1949 - 1956.
	статья 6 - граждане, указанные в пункте 3 части 1 статьи 1, эвакуированные (переселенные), добровольно выехавшие из населенных пунктов, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие аварии в 1957 на ПО "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
	часть 2 статьи 11 - семьям, потерявшим кормильца из числа граждан, указанных в статье 2
	часть 2 статьи 11 - семьям, потерявшим кормильца из числа граждан, указанных в статье 3
Федеральным законом от 10.01.2002 N 2-ФЗ "О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне"
	статья 2 часть 1 пункт 17 - граждане, получившие суммарную (накопленную) эффективную дозу облучения, превышающую 25 сЗв (бэр)
Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 27.12.1991 N 2123-1 "О распространении действия Закона Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска"
	часть 1 пункта 2 - лица, указанные в пункте 1, ставшие инвалидами
	часть 2 пункта 2 - лица, указанные в пункте "а" - "г" пункта 1, не имеющие инвалидности
	часть 3 пункта 2 - лица, указанные в пункте "д" пункта 1
	Часть 4 пункта 2 - семьи, потерявшем кормильца из числа лиц, указанных в пункте 1
Законом Магаданской области от 1902.2010 N 1240-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан"
	пункт 1 статьи 1 (Статья 4 Федеральным законом от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах") - инвалиды Великой Отечественной войны и инвалиды боевых действий
	пункт 2 статьи 1 (подпункты "а", "б", "в", "г", "д", "е", "ж", "и" подпункта 1 пункта 1 статьи 2 Федеральным законом от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах") - участники Великой Отечественной войны
	пункт 3 статьи 1 (подпункт "з" подпункт 1 подпункт 1 пункт 1 статья 2 Федеральным законом от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах") - участники Великой Отечественной войны
	пункт 4 статьи 1 (подпункт 3 пункта 1 статьи 2 Федеральным законом от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах") - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"
	пункт 4 статьи 1 (подпункт 3 пункта 1 статьи 2 Федеральным законом от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах") - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда" - инвалиды
	пункт 5 статьи 1 (пункт 8 статьи 154 Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ "О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившим силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный Закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", Указ Президента Российской Федерации от 15.11.1992 N 1235 "О предоставлении льгот бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны") - несовершеннолетние узники концлагерей
	пункт 6 статьи 1 - неработающие инвалиды, проживающие в частном жилищном фонде (компенсация расходов по оплате взносов на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме в размере 50%)
	пункт 7 статьи 1 - семьи, имеющие детей-инвалидов (компенсация расходов по оплате взносов на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме)

Одновременно являюсь ______________________________________________

                  (серия, N, дата выдачи документа, подтверждающего

                           право на меры социальной поддержки)

1	Ветераном труда (Закон Магаданской области от 06.12.2004 N 498-ФЗ "О мерах социальной поддержки ветеранов труда, проживающих на территории Магаданской области")
2	Тружеником тыла (Закон Магаданской области от 06.12.2004 N 502-ФЗ "О мерах социальной поддержки тружеников тыла, проживающих на территории Магаданской области")
3	Реабилитированным лицом; лицом, пострадавшим от политических репрессий (Закон Магаданской области от 28.12.2004 N 519-ФЗ "О мерах социальной поддержки реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий, проживающих на территории Магаданской области")

2. Прошу пересчитать компенсацию по оплате жилья и коммунальных услуг

За период __________________________________________________________

основание __________________________________________________________

Совместно со мной зарегистрированы:

ФИО (полностью)	дата рождения	паспорт, свидетельство о рождении		статус члена семьи
		серия, номер	кем выдан, дата выдачи

Меры социальной поддержки  в  виде  компенсации  по  оплате  ЖКУ  по

прежнему месту жительства

__________________________________________________

     (указать адрес прежнего места жительства)

предоставлены ____________________________________

                        (указать период)

Сведения о жилом помещении:

Принадлежность жилого фонда	Этаж	Этажность дома	Кол-во комнат	Лифт

Перечень прилагаемых документов:

N п/п	Наименование документа	кол-во	Возвращено заявителю
1	паспорт (члена семьи)
2	свидетельство о рождении (для детей в возрасте до 14 лет)
3	документ о праве на льготы (удостоверение, справка МСЭ)
4	справка с места регистрации
5	расчетный счет или счет банковской карты
6	свидетельство о государственной регистрации права на жилое помещение
7	ордер на квартиру
8	договор социального найма
9	справка о прекращении (не предоставлении) мер социальной поддержки по прежнему месту жительства
10	справка об объеме фактически предоставленных и оплаченных услуг

Денежные средства прошу перечислить _______________________________

                                   (указать N банковского счета и

                                       N отделения банка, или N

                                            отделения связи)

   Я __________________________ предупрежден (а) об ответственности

за предоставление ложных   сведений,   недостоверных   (поддельных)

документов,    сокрытие  данных,  влияющих   на   право   получения

компенсации по оплате ЖКУ.

   Обязуюсь своевременно (в течение двух недель со дня  наступления

соответствующих обстоятельств) известить государственное учреждение

"Магаданский  социальный  центр"   о   наступлении   обстоятельств,

влияющих на размер и условия назначения (перерасчета) компенсации в

по оплате ЖКУ (об  изменении  основания  получения  мер  социальной

поддержки, о перемене места жительства,  об  изменениях  количества

проживающих   совместно    в  жилом   помещении  граждан,   площади

занимаемого   жилого   помещения,  о  помещении  в  государственное

стационарное   учреждение    социального   обслуживания  на  полное

государственное обеспечение и т.д.).

   Я уведомлен (а) на приеме, что в случае выявления  недостоверных

данных  сумма  компенсации  по  оплате  ЖКУ  подлежит  перерасчету,

излишне  выплаченные     суммы  подлежат  удержанию  в  последующем

выплатном периоде в установленном законом порядке.

   В целях решения вопроса  о  предоставлении  мне  мер  социальной

поддержки  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю  согласие  на  обработку  моих

персональных данных,  включая   сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,   уточнение   (обновление,   изменение),   использование,

распространение    (в   том   числе    передачу),    обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

"_____" _________________ 20___ год            ____________________

                                                подпись заявителя

Подлинность указанных сведений заверяю: "___" _______ 20   г.

____________________     ___________        _______________________

  должность                подпись            фамилия, инициалы