Приложение 3. Форма заявления о государственной регистрации аттракциона (возобновлении государственной регистрации аттракциона, прекращении государственной регистрации аттракциона, временной государственной регистрации по месту пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, выдаче дубликата свидетельства о государственной регистрации аттракциона, выдаче государственного регистрационного знака на аттракцион взамен утраченного или пришедшего в негодность)

Приложение 3
к Административному регламенту

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о государственной регистрации аттракциона (возобновлении государственной регистрации аттракциона, прекращении государственной регистрации аттракциона, временной государственной регистрации по месту пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, выдаче дубликата свидетельства о государственной регистрации аттракциона, выдаче государственного регистрационного знака на аттракцион взамен утраченного или пришедшего в негодность)

В _______________________________

(наименование органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации,

осуществляющего региональный

государственный надзор в области

технического состояния и эксплуатации

самоходных машин и других видов

техники, аттракционов

(далее - орган гостехнадзора)

________________________________

________________________________

От __________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Индекс _______________________ Адрес ________________________________

Тел. _________________ ОГРН (ОГРНИП) ____________________ ИНН ________________

Электронная почта ____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу _______________________________________________________________

(зарегистрировать аттракцион, возобновить государственную регистрацию аттракциона, прекратить государственную регистрацию аттракциона, произвести временную государственную регистрацию по месту пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, выдать дубликат свидетельства о государственной регистрации аттракциона, выдать государственный регистрационный знак аттракцион взамен утраченного или пришедшего в негодность)

____________________________________________________________________ _

(наименование аттракциона в соответствии с паспортом или формуляром)

Стационарный/нестационарный (ненужное зачеркнуть)

Степень потенциального биомеханического риска RB - ___________

Вид аттракциона _____________________________________________________

Тип аттракциона ______________________________________________________

Заводской N _________________________, год выпуска _______________

Организация-изготовитель ______________________________________________

____________________________________________________________________ _

Эксплуатант __________________________________________________________

(полное наименование, ОГРН (ОГРНИП), ИНН)

Аттракцион установлен по адресу ________________________________________

Географические координаты _____________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

... __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(подпись лица, подающего заявление)

фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________________________________ _

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

Отметка о принятии документов				"__" _______________ 20 ___г.
	(подпись государственного инженера-инспектора органа гостехнадзора)		фамилия, имя, отчество (при наличии)

По результатам рассмотрения заявления:

выданы: (ненужное зачеркнуть)	свидетельство о государственной регистрации
	государственный регистрационный знак
	решение от	от "__" _______________ 20 ___г. N _____________ на ___________ л.

возвращены документы, указанные в пунктах __________________________

(перечислить)

перечня прилагаемых документов.