Приложение 1

Приложение 1
к Административному регламенту

Начальнику Департамента социальной защиты

населения Ивановской области

________________________________________

________________________________________

_____________________________________,

(ФИО в родительном падеже без предлога "от")

проживающего(ей) по адресу: ______________

_______________________________________

_______________________________________

______________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

_______________________________________

серия ________________номер ____________,

когда, кем выдан ________________________

_______________________________________

СНИЛС________________________________

заявление

В соответствии с Законом Ивановской области от 18.05.2005 N 87-ОЗ "О пожарной безопасности на территории Ивановской области" прошу назначить мне пенсию по старости.

Пенсионное обеспечение в соответствии с законодательством Российской Федерации мне не предоставляется. При назначении мне страховой пенсии по старости в соответствии с частями 1, 1.2 статьи 8 Федерального закона от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" либо иных видов пенсий, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязуюсь в течение 5 рабочих дней сообщить об этом в Департамент социальной защиты населения Ивановской области.

Дата

Подпись

Заявление зарегистрировано Департаментом социальной защиты населения Ивановской области N _____ от "______" __________ 20___ г.

Начальнику Департамента социальной защиты

населения Ивановской области

______________________________________

_______________________________________

_____________________________________,

(ФИО в родительном падеже без предлога "от")

проживающего(ей) по адресу: ______________

_______________________________________

_______________________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Выражаю Департаменту социальной защиты населения Ивановской области согласие на обработку моих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью назначения пенсии по старости в соответствии с Законом Ивановской области от 18.05.2005 N 87-ОЗ "О пожарной безопасности на территории Ивановской области".

Действия с моими персональными данными включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в автоматизированной системе обработки информации (и на бумажном носителе), их уточнение (обновление, изменение), обезличивание и передачу (распространение) сторонним организациям.

Согласие даю на обработку следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество;

дата рождения;

данные документа, удостоверяющего личность;

адрес места жительства (места пребывания);

СНИЛС;

дата назначения (прекращения) пенсионного обеспечения;

группа инвалидности (при наличии).

Согласие на обработку персональных данных действует в течение всего периода получения пенсии по старости либо до моего отзыва в письменной форме путем подачи мной заявления в Департамент социальной защиты населения Ивановской области.

"______" __________ 20___ г.
		подпись		ФИО