Приложение 2. Реестр граждан, получивших высокотехнологичную помощь

Приложение 2
к Порядку финансовых расчетов и
финансовой отчетности медицинских
организаций, выполняющих
государственное задание по оказанию
высокотехнологичной медицинской
помощи

	Главное управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности
(наименование медицинской организации)	(наименование плательщика)

Реестр

граждан, получивших высокотехнологичную помощь по

______________________________________________________

(наименование вида ВМП)

за период с __________________ 2014 г.по___________________ 2014 г.

N п/п	Ф.И.О. больного	Дата рождения	Адрес	Наименование медицинской организации, направившей больного на ВМП	N истории болезни	Основной диагноз по МКБ-10	Исход лечения (улучшение, ухудшение, без изменений, летальный исход)	Койко-дни		Код вида ВМП	Вид лечения	Стоимость лечения, руб.
								факт
								всего	из них реан.
1	2	3	4	5	6	7	8	10	11	12	13	14
	Итого

Главный врач       __________________

                       (подпись)

Главный бухгалтер  __________________

                       (подпись)

Экономист          __________________

                       (подпись)