Приложение 4. Бюджетная заявка

Приложение 4
к Порядку финансовых расчетов с
медицинскими организациями
выполняющими государственное задание,
и финансовой отчетности медицинских
организаций

Бюджетная заявка

      _________________________________________________________

               (наименование медицинской организации)

        на финансирование государственного задания по оказанию

      высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской

              Федерации на ______________ 2014 года

                              (месяц)

Наименование профиля/наименование статьи	остаток средств на начало месяца, руб.	бюджетная заявка, руб.
Наименование профиля всего (241)
заработная плата
начисления на з/плату
материальные расходы
Итого по медицинской организации

Руководитель медицинской организации _____________________ (Ф.И.О.)

Исполнитель ___________________________________ (Ф.И.О., должность)