Приложение 3. Карта диспансерного наблюдения Участника ВОВ в 2014 году

Приложение 3
к приказу Главного управления
от 14 января 2014 г. N 14

ЛПУ_____________________________________

             (наименование)

Карта N ___

диспансерного наблюдения Участника ВОВ в 2014 году

Фамилия:________________ Имя:_______________ Отчество:_____________

Пол :________ Дата рождения:__.__.____ г. СНИЛС ____-____-____-____

(1 - муж.; 2 - жен.)          (ДД ММ ГГГГ)

Категория : __________ (01 - Инвалид ВОВ (ст. 14); 02 - Участник ВОВ

(ст. 15);  03 - Житель блокадного Ленинграда (ст. 18); 04 - супруги

погибших (умерших) инвалидов и участников ВОВ

Группа инвалидности: (I; II; III; без группы)

Дата постановки на учет : ___ ___ _____ г.

                          (ДД  ММ  ГГГГ)

Дата снятия с учета:  ___ ___ _____ г.

                     (ДД  ММ  ГГГГ)

Причина снятия с учета:____________________________________________

                        (1 - выбыл в др. территорию края - указать

___________________________________________________________________

  наименование - территории; 2 - умер; 3 - выбыл за пределы края)

Территория проживания:_____________________________________________

                              (наименование района, города)

Адрес места жительства:______________ ул.______________д.___ кв.___

                      (село, поселок)

Признак территории :________ (1 - городская; 2 - сельская)

Телефон:__________________

Адрес регистрации совпадает с местом жительства:____(1 да; 2 - нет)

если нет укажите территорию регистрации____________________________

___________________________________________________________________

                    (наименование территории)

Прохождение до 2014 г.:______ (1 - прошел; 2 - не в полном объеме;

3 - отказ от осмотра)

Осмотрен: ________ (1 - на дому; 2 - осмотрен в АПУ; 3 - стационаре)

Лекарственное обеспечение по ДЛО:__________ (1 - есть; 2 - отказ)

Результаты диспансерного осмотра (до) 2014 года

код специалиста	Специалист	1-осмотрен 2 - нет.	Дата осмотра	DS по МКБ-10	Нуждается в лечении (1 да; 2 - нет)
					амбул.	стационарно	сан-рур.	спец-ое и ВТЛ
01	терапевт
02	невролог
03	хирург
20	офтальмолог
	гинеколог
88	другие спец-ты
	по показаниям

План

лечебно-оздоровительных мероприятий на 2014 г.

1. Амбулаторное наблюдение специалистов:

Код сп-та	Специалист	1 да 2-нет	кратность наблюдения (в течение года)
01	терапевт
02	невролог
03	хирург
20	офтальмолог
	гинеколог

1 - раз в год

2 - два раза в год

3 - раз в квартал

4 - ежемесячно

2. Стационарное лечение:

Код	Профиль	Потребность 1 - да 2 - нет	По месту жительства	Госпиталь для ВВ	Специализированные центры (ККБ; КОБ; КОнкоД; Кардио)
			кратность*	кратность*	кратность*
01	общетерапевтический
02	неврологический
03	хирургический
04	урологический
20	офтальмологический

* 1 - один раз в год; 2 - два раза в год

3. Санаторно-курортное лечение

код	Профиль	Потребность*	Сезон
01	терапевтический
02	неврологический

* -1 - требуется; 2 - не требуется; 3 - противопоказано; 4 - отказ от сан-кур лечения

Ответственный за регистр Участников ВОВ________ ___________________

                                        подпись        Ф.И.О.

Дата заполнения "___" ____________ 20___ г.